文档介绍：医疗纠纷协议书甲乙患者患者****于**年**月**日因“********”到甲看病甲以“*******”收治入院*********。甲乙双因患者医疗问题发生争议但均愿通过协商解决甲、乙双本着平等、自愿、诚实信用的原则根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规经充分协商双就该争议自愿达成如下补偿协议:一、甲同意乙要求不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下自行协商解决。二、甲同意乙要求一次性补偿乙各类费用共计人民币******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲可能应向乙支付的下述全部费用乙已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。三、补偿款支付时间及式甲在年月日前以现金式一次性付清。乙在收到甲补偿款后应向甲出具书面收款凭证。四、在甲依本协议约定支付全部款项后甲、乙双因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙不得再以任理由和任式向甲主权利且不得以本协议作为其主权利的依据。五、甲、乙双确认本协议系双在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中不存在任欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。六、本协议经甲乙双签字、盖章生效。协议文本一式三份甲乙双各执一份两份协议书具有同等法律效力。甲乙见证人: 年月日医疗事故协商赔偿协议书甲:____________________(医疗机构) 乙:______________________(患) 甲乙双根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:_____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住址:_____ 身份证号:_____ 住院号:_____ 疾病诊断:_____ 治疗结果:_____ 二、共同认定的医疗事故等级: 三、医疗事故原因四、赔偿数额 1、医疗费:_____元; 2、误工费:_____元; 3、住院伙食补助费:_____元; 4、陪护费:_____元; 5、残疾生活补助费:_____元; 6、残疾用具费:_____元; 7、丧葬费:_____元; 8、被抚养人生活费:_____元; 9、交通费:_____元; 10、住宿费:_____元; 11、精神损害抚慰金:_____元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:_____元(不超过2人) 合计:_____元五、_偿款给付时间: 六、违约责任七、其他 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理 3、其他八、上述协议经双签字或盖章后生效。甲:_____ 乙:_____ 代理人:_____ 代理人:_____ 日期:_____ 日期:_____ 见证人:_____ 日期:_____ 注:具体条款根据不同情况可以增减医疗纠纷调解协议书甲:_____医院地址:_____联系:_____邮政编码:_____乙:_____性别:_____年龄:__________身份证:__________住址:_____联系:_____邮政编码:_____与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双就患者__________(身份证:_____) 于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。 1.(简述治疗经过)______________________________。 2.(患者的现状)___________________________________ 3.(是否需要继续治疗以及如治疗)______________________________。 ,乙是否同意做尸检:□同意;□不同意。 ,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 : 甲就本次医疗纠纷向乙一次性支付人民币_____元。 ,不再以任理由就本次医疗纠纷向甲提出任要求,或要求第三追究甲责任。 :甲乙双如一违反本协议,则向对支付违约金_____元。 ,甲乙双各执一份,_____,附件一份,为乙与患者的身份关系证明材料或授权文件。根据《中华人民国合同法》、《中华