文档介绍：门诊病历书写范文|住院病历书写范文(三篇)下面是小编整理的住院病历书写范文(三篇),供大家参考!住院病历书写范文(三篇)住院病历书写范文一首次病程记录XX年XX月XX日15:30;患者林XX,男,68岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,;一、病例特点:;患者林XX,老年男性,自1988年起,每遇发作持;二、拟诊讨论:;(一)初步诊断及诊断依据:;1、慢性支气管炎急性发作:①有长期、反复和逐渐加;2、慢性阻塞性肺气肿:①68岁之老年男性;②有2;1/7;者劳动力丧失,静卧亦有气短及绀,故判断为呼吸衰竭;首次病程记录XX年XX月XX日15:30患者林XX,男,68岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。主因反复咳嗽,咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月于XX年XX月XX日下午15时门诊以慢支急性发作,慢阻肺收入院。一、病例特点:患者林XX,老年男性,自1988年起,每遇发作持续7~10天,经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。(现病史,简要)既往:平素身体较差,幼年曾患麻疹、水痘、流脑、流腮等传染病,1983年曾患流感。2004年经X线钡餐摄片检查诊断为胃下垂,目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。1999年因尿潴留诊断为前列腺肥大。目前尚有排尿困难,夜间尿频。查体:(阳性体征及重要的阴性体征)辅助检查:血常规:,,白细胞11109/L,中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜碱1%,单核2%。X线胸片:示两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm,心影大小正常。二、拟诊讨论:(一)初步诊断及诊断依据:1、慢性支气管炎急性发作:①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现;②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上,近两年终年不停;③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据1979年由全国慢支会议制定的诊断标准,慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后,咳嗽、咯黄色脓性痰,肺部有干、湿罗音,白细胞11109/L,中性80%,为慢性支气管炎急性发作表现。2、慢性阻塞性肺气肿:①68岁之老年男性;②有22年咳嗽、咯痰史,并有逐渐加重的呼吸困难,开始仅在上楼、干重活时气急,近两年静卧亦觉气急;③体检有肺气肿征;④X线示两肺透亮度增加,肋间隙增宽。根据患1/7者劳动力丧失,静卧亦有气短及绀,故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚,无肺性脑病表现。3、慢性肺源性心脏病,心功能Ⅳ级:①有慢支、阻塞性肺气肿病史;②目前静卧时,仍有右心功能不全表现;颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大压痛、下肢浮肿等;③X线示右肺下动脉干横径15mm。4、胃下垂:2004年经X线钡餐摄片检查诊断为胃下垂,目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。5、前列腺肥大:1999年因尿潴留诊断为前列腺肥大。目前尚有排尿困难,夜间尿频。(二)鉴别诊断:1、支气管哮喘:2、肺癌:三、诊疗计划:(提出具体的检查及治疗措施安排。),并行药敏试验。。、肾功能,行心电图检查。。5、抗菌治疗:青霉素静滴,好转后改肌注;丁胺卡那霉素肌注。6、予祛痰、止咳、解痉剂:氨溴索注射液、氨茶碱注射液等。、呼吸兴奋剂等。注意治疗过程有无电解质紊乱及酸碱失衡现象。8、请上级医师查房指导诊治。XXXXX年XX月XX日10:30XX主治医师查房记录今日上午9:10XX主治医师查房,听取了病史报告,经补充问诊及体检后,对病情作了如下分析:1..2..3..XXX(上级医师红笔签名)/XXXXX年XX月XX日11:00(红笔)2/7XX年XX月XX日10:40XX主任(副主任)医师查房记录今日上午9:00XX主任(副主任)医师查房,主管医师汇报了病情,XX主治医师作了补充,XX主任除同意入院后诊断及处理外,并作以下分析和指示::.:XXX(上级医师红笔签名)XXXXX年XX月XX日11:50(红笔)XX年XX月XX日21:50抢救记录患者林XX,于今晚21:00突感胸闷、心悸加重,明显呼吸困难,立即呼叫值班护士,告知值班医生。医生于21:03来到患者病床前立即请示上级医师,XXX副主任医师于21:15到达病房,经过治疗后,患者症状体征明显好转,抢救成功。参加抢救的医务人员为XXX副主任医师,XX主治医师,XX护师。XXXX年XX月XX日22:30胸穿记录患者林XX于今晚21:00突感呼吸困难加重,经X线诊断为肺大泡破裂引起的自发性气胸,遂于21:30在上级医师的指导下在患者病床旁为患者行诊胸穿抽气治疗。术中患者未诉不适,术后患者诉呼吸困难明显