文档介绍：xx居民健康风险评估问卷您好!欢迎您参加“个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况,评价健康风险,进而指导您获得健康的生活方式。我们充分尊重个人信息隐私权,任何个人或机构未经您的许可或授权,均不能获得任何个人信息。请您认真回答每个问题,回答全面才能得出正确的评估结果。谢谢您的合作!第一部分个人基本信息第二部分个人健康状况疾病家族史一、您的亲属是否患有下列疾病(多选题,若有,请选,没有不用填写)?()?()G肺结核H冠心病I脑中风J慢性肝炎K肝癌胃癌LN慢性支气管炎或肺气肿M大肠癌)?(姐妹是否患有以下疾病?(4.))?(二、请选择您目前或曾经患过的疾病:)心脑血管系统及代谢性疾病:1.(C心力衰竭B高血压病A冠心病或心肌梗死糖尿病DE痛风血脂异常F1/:():():()A贫血B慢性肾衰竭C骨质疏松症D既往骨折史E类风湿关节炎F前列腺癌G前列腺疾病史三、月经史和生育史(只限女性填写)您第一次来月经的年龄是岁?您结婚时的年龄是岁?您是否生育过孩子?()A是(继续回答第3~5题)B否(跳至回答第6题)您生育第1个孩子(或第一胎)的年龄是岁?您总共生育了个孩子?您累积哺乳喂养孩子的时间是年。2/20您是否已经绝经?()A是(继续回答第7~9题)B否(结束第九部分问题回答)您绝经时的年龄是岁?您绝经后是否使用雌激素?()A是B否如果您使用了雌激素,使用了____年。“宫颈细胞学涂片”检查?()?()A1年或不到1年做一次B2年做一次C3年做一次D不做四、饮食****惯请回忆您过去一周内所吃的食物。、面粉类(1碗米饭≈2两)()A不吃B每天吃_____次,每次吃_____两;C每周吃_____次,每次吃_____两。(玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类)()A不吃B每天吃_____次,每次吃_____两;C每周吃_____次,每次吃_____两。3/(包括内脏类,1副***牌大小≈2两)()A不吃B每天吃_____次,每次吃_____两;C每周吃_____次,每次吃_____两。(1副***牌大小≈2两)()A不吃B每天吃_____次,每次吃_____两;C每周吃_____次,每次吃_____两。(1个鸡蛋≈1两)()A不吃B每天吃_____次,每次吃_____两;C每周吃_____次,每次吃_____两。(1袋240毫升的奶≈1杯)()A不喝B每天喝_____次,每次喝_____杯;C每周喝_____次,每次喝_____杯。、豆干等(1副***牌大小≈2两)()A不吃次,每次吃_____两;_____B每天吃次,每次吃_____两。每周吃C_____))≈1((4/20A不喝B每天喝_____次,每次喝_____杯;C每周喝_____次,每次喝_____杯。(1碗炒熟的青菜≈6两)()A不吃B吃:每天吃_____次,每次吃_____两;C每周吃_____次,每次吃_____两。(1个苹果≈4两)()A不吃B每天吃_____次,每次吃_____两;C每周吃_____次,每次吃_____两。(豆腐、豆芽等)()不吃A_____每天吃_____次,每次吃两;B每周吃_____两。次,每次吃_____C)?(很淡A略淡BC相同略咸D很咸E/?(“肉类”选择“不吃”的,不用回答)()(如油饼、油条、炸糕等)?()A不吃B1~4次/周C5~7次/周D7次以上/(如蛋糕、巧克力、饼干及各种烘培点心等)?()A不吃B1~4次/周C5~7次/周D7次以上/(如可乐、果汁饮料等)?()A不喝B1~4次/周C5~7次/周D7次以上/周6/(如咸鱼)?()A不吃B1~4次/周C5~7次/周D7次以上/?()A多于5天B4~5天C2~?()(三餐以外的餐次),您常选择吃什么?()从不加餐A水果、蔬菜、酸奶B坚果(瓜子、花生、核桃、杏仁等)CD甜食及膨化