文档介绍：企业负责人员和质量管理人员情况表
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位(盖章): 填报日期: 年月日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注

注:1、填报本表时,请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。
2、表中的质量负责人应在备注栏中注明。
受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请表
申请单位: (公章)
申报日期: 年月日
受理部门:承德市食品药品监督管理局
受理日期: 年月日

填表说明
1、内容应准确、完整,不得涂改和复印。
2、报送认证申请表及其他申报情况表时,按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称和学历情况,应附执业药师注册证明或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请表及以外的其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。
企业名称
(全称)

详细地址

邮政编码

经营方式
零售
经营
范围

企业经济性质
个体
开办
时间

职工
人数

上年销售额
(万元)

法定代表人
(企业负责人)

职务

执业药师
或技术职称

质量负责人

职务

执业药师
或技术职称

质量管理部门负责人

职务

执业药师
或技术职称

联系人

电话

传真

企
业
基
本
情
况

县级药品监督管理部门初审栏
12个月内有无经销假劣药品的问题

经销假劣药品问题的说明及审查结果

审查意见

经办人:
审批: 年月日(公章)
市级药品监督管理部门受理意见