文档介绍：漯河万安医院出院病历归档制度 为进一步加强病案质量管理,密切配合医保报销工作,依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定(2013年版)》精神,根据我院实际情况,制定本制度。一、我院暂实行病历归档阶段管理1、结合我院现状与医保要求,以保证病历质量为前提,暂实行病历归档阶段管理。即1-25日出院病历7日内归档;26-31日出院病历3日内归档。2、出院日期以病案首页填写为准(如出院日期为2月3日,归档日期则应在2月10日前)。提倡提前归档。3、死亡病历七日内归档(必须完成死亡病例讨论并填写有关资料)。4、评价指标包括:我院暂实行3日归档率、7日归档率评价考核。7天归档率需达到100%,与绩效挂钩。5、正常出院病历,科主任、主治医师、护士长及时对病历进行签审。科主任、护士长外出,可委托相应水平的医护人员代为签审。二、病历归档前的注意事项1、病人出院结算完成后,住院医师应尽快完善病历,包括护理、上级医师、科主任审签,经仔细审查确认无误后,交科主任初审评定。2、科主任初审评定完后,交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。完成后由专人送病案室移交归档。或每科以科主任(亦可委托一名医生)为主,统一负责交送。移交时做好登记与双签字。3、病历归档前的质量管理由科室(病区主任)负责,重点控制以下几个环节:①完整性及排列顺序。按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。②检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整与就是否签字。③保证各种检查报告单收集的完整。医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对,无遗漏。 ④保证护理记录文书的完整。4、病历收送实行签收制度,要逐份核对登记,当面签收。在归档病历登记本上逐个登记,登记内容包括:患者姓名、住院号、收到日期、每份病历总张数、接收人、上缴人。 5、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重污损等问题有权拒收,由科室完善后当日送交病案室,归档时间按规定执行。病案归档采取收、送结合的方式。6、每周二与周五为病案室人员固定下收日,时间为下午3-5点。三、病案室登记、归档与日常管理1、病案管理员及时对归档病历进行检查核对,确认无误后,在病历登记本上登记签收。并在电脑中登记录入详细 ,便于管理与查找。2、上架时认真细致,在病历登记本上写明上架日期。坚持留尾核对制,防止病历错位归档(病历号印迹较淡,发生辨认错误; 视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差;病历较薄,出现夹带)。 4、归档病历一周内,要按规定排序后及时装订入袋。归档病历上架时应保持整洁美观,按顺序排放整齐。病历排放过紧、过松,应及时移动、调整,保持松紧适度。 5、病历已到归档时间,但有检查、化验没有出报告单的,先将病历归档,并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称,待报告单出来后(医技科室送达临床科室当日),临床科室送到病案室,并履行移交手续。科室延迟归档的检查化验报告单送到病案室时,如病历没有装订,直接由送交人放(贴)入病历。如病历已经装订,原则上不拆病历,科室必须写明迟归原因。 6、由于特殊原因不能完成者,科主任及时报告医务科备案。7、病案室工作人员应及时检查、督促病历的整理情况,每周清理一次未归档病历,对未按规定提交病历的科室要及时催收。8、严格执行病历借阅登记制度,及时催还外借病历。归还的病历要勤于上架,以便于病历的查找与供应 。四