文档介绍：压力性损伤护理常规压力性损伤就是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤与/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡,可能会伴疼痛感。损伤就是由于强烈与/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。【护理评估】:脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。:压力、剪切力与摩擦力;潮湿;局部皮温升高;营养不良;运动障碍;体位受限;手术时间;高龄;吸烟;使用医疗器具;合并心脑血管病等。:◆1期:指压不变白红斑,皮肤完整。◆2期:部分皮层缺失伴真皮层暴露,伤口床呈粉色或红色,可表现为完整的或破损的浆液性水疱。◆3期:全层皮肤缺失,可见皮下脂肪、肉芽组织与边缘内卷,可见腐肉与/或焦痂。不同解剖位置组织损伤的深度存在差异,脂肪丰富的区域呈现较深伤口,可能会出现潜行或窦道;没有皮下脂肪组织的创面表浅,包括鼻梁、耳廓、枕部与踝部。◆4期:全层皮肤与组织缺失,可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头;可见腐肉与/或焦痂。常会出现边缘内卷,窦道与/或潜行,不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。◆深部组织损伤:完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色,栗色或紫色,或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。◆不可分期:全层皮肤与组织缺失,由于被腐肉与/焦痂掩盖,不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉与/或焦痂,才能判断损伤就是3期还就是4期。:◆医疗器械相关性压力性损伤:就是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤,损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。◆粘膜压力性损伤:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点,这一类损伤无法进行分期。:(1)Norton风险评估量表:24-25分有危险;19-23分中等危险14-18分较高危险;9-13分非常危险(2)Braden风险评估量表:15-18分轻度危险;13-14分中度危险10-12分高度危险;9分以下极度危险(3)Waterlow风险评估量表:≥10分有危险;≥15分高度危险≥20分非常危险【护理措施】 (1)对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床,以缓解局部压力。(2)定时变换体位,建立翻身卡,每2小时翻身1次,避免骨隆突处长时间受压。(3)促进局部血液循环,定期给予温水擦浴。(4)使用各种医疗器械的,应随时观察局部皮肤粘膜情况,发现问题及时处理。、摩擦等不良刺激(1)保持床单位平整、干燥、无屑。(2)翻身时,动作应轻巧,避免推、拉、拖等动作产生摩擦力与剪切力。(3)及时擦干汗液、尿液、更换潮湿衣服。◆1期:以缓解局部压力与保护皮肤清洁、干燥为主,切勿按摩,可选择水胶体敷料或泡沫敷料保护。◆2期:用生理盐水清洗创面后,保持创面无菌、湿润,避免受压,可选择水胶体敷料,如渗液明显则选用泡沫敷料。◆3期:以清除坏死组织、促进组织生长为主。可选用机械与/或自溶清创去除坏死组织,根据渗液及创面情况选择不同的敷料,可选择溃疡贴或泡沫敷料;渗液较多时选用藻酸盐+泡沫敷料;疑有或已经存有感染