文档介绍：《食品经营许可证》延续申请书申请者名称(盖章或签字):申请日期:年月日《食品经营许可证》延续申请表许可证编号社会信用代码(身份证号码)经营者名称住所市县乡(镇/街道)路门牌号码经营场所市县乡(镇/街道)路门牌号码仓库地址市县乡(镇/街道)路门牌号码□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注:是否含网络经营:□是,□否;如开展网络经营,请填写:网站原地址,并上传网站截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门核主体业态店:□是,□否。准内中央厨房:□有,□无;集体用餐配送单位:□是,□否;容利用自动售货设备从事食品销售:□是,□否。如主体业态为单位食堂,是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构:□是,□否。□预包装食品销售□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售□散装食品销售□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售经营项目□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□其他类食品销售□热食类食品制售□冷食类食品制售□生食类食品制售□糕点类食品制售□自制饮品制售□其他类食品制售备注:如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售:□是,□否;如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售:□是,□否有效期至年月日发证机关食品经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它经营申请副本数(份)职工人数(人)者基应体检人数(人)邮政编码本信经营条件有无变化□无□有(另附变化情况说明材料)息保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及延续许可,除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。申请人签字(盖章):指定代表或委托代理人签字:年月日年月日法定代表人(负责人)情况登记表姓名性别民族职务证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人(负责人)签字:年月日备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。法定代表人(负责人)承诺(声明):本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食