奉化市企业职工生育保险待遇申请（核准）表.doc

文档介绍：奉化市企业职工生育保险待遇申请(核准)表
单位或代办机构名称(章): 单位编号:
未就业配偶医疗费用
职工姓名
身份证号码
配偶姓名
身份证号码
出生医学证号
分娩日期
生殖健康服务证号
分娩方式
票据张数
胎儿数
兹委托前来办理本人生育保险待遇结算业务,请接洽。
申请人(委托人)签名:
年月日
委托代理人身份证号码:

委托代理人签名:
年月日
生育基金
支付明细
生育医疗费补偿定额
已享受生育医疗费用补贴
核准现金结算金额
￥
生育保险经机构
审核意见(章)
经办人: 复核人:
年月日
备注
单位经办人: 联系电话:
注:1、随带职工及配偶的身份证、出生医学证明、生殖健康服务证的原件及复印件;住院费用单据、出院记录的原件及女方居民户口本复印件。
2、女方户籍所在地劳动保障部门出具的未就业证明材料
3、此表一份,生育保险经办机构留存