江苏贫困白内障患者复明手术登记表.doc

文档介绍：江苏省贫困白内障患者复明手术登记表医院名称:(盖章) 编号: 姓名性别出生日期照片(2寸)籍贯职业住址通州区镇(街道) 村(居) 组身份证号码或户口簿编号电话家庭人口年人均收入收费类型1、全免 2、优惠价格:元/例 3、其他□白内障记录左眼右眼病因老年□遗传□外伤□其他□老年□遗传□外伤□其他□术前视力光感□手动□数指□~□≥□光感□手动□数指□~□≥□术后视力未脱盲□脱盲□脱残□未脱盲□脱盲□脱残□E/IOL□Phaco/IOL□其它□ECCE/IOL□Phaco/IOL□其它□手术日期年月月年月月手术医师备注(此处粘贴人工晶体包装盒上条形码)此表为三联单第一联:留存手术医院第二联:留存县(市、区)残康办第三联:报市残康办存档