文档介绍：泸州市纳溪区护国镇卫生院诊疗工作规范及程序一、医师基本规范1、主管医师必须明确告知患者自己的姓名,患者入院后及时查瞧,了解病史,完成体格检查,开医嘱并于8小时之内完成首次病程记录,向上级医师汇报病情请示诊治意见。2、按要求及时完成住院病历。病历记录文字要求清楚、整洁、无涂改,需要更改时应划线、签字并将改写内容注在旁边。病历内容准确、属实、完整。诊断、手术应按照统一的疾病与手术分类名称填写。3、公费医疗、合作医疗等医保性质患者,如需特殊检查、治疗及应用贵重药品者,必须事先经上级医师同意后,按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行。4、认真及时书写病程记录,必须明确体现三级医师查房,并详细、准确记录。5、尽快完善术前各项检查,术前由术者或主管上级医师向病员或家属详细介绍手术及其并发症,并完成手术签字;还应按医院要求完成委托书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。6、较大手术者(急诊手术除外)需提交科内进行术前讨论,并请上级医师审核,要求所有手术写“术前小结”。7、对全科查房及术前讨论,各级医师应做好准备,如:病历、术前讨论记录单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等,并告知患者等待检查。8、术后主管医师应向主班护士交代手术经过,并尽快完成术后记录的书写,上级医师向家属交待病情。9、术后患者合理用药,严格按各科室规定或各专业组规定使用,合理规范使用抗生素;操作及一次性用品准确、严格记账,做到不多记、不漏账。10、患者出院,主管医师应在48小时内完成病历首页的填写及诊断证明(因报销需要部分资料在患者出院时应立即完成),出院带药必须严格按要求开具处方。11、全体医师按时上下班,不得迟到或早退,有病、有事须向科主任请假。每日上午8:00按时参加早交班,各级医师各尽其责,遵守岗位责任制,完成查房、手术等医疗工作。12、值班医师坚守岗位,若因会诊、出诊等需离开病房应告知科主任及当班护士;负责会诊患者的会诊工作,完成急诊病历记录。13各级医师认真出好门诊(急诊),执行“首诊负责制”,对于非本科患者亦应该做好会诊、转诊工作,急诊患者应亲自护送到相应科室,不能推诿患者,做到认真负责。14、医师及医护间应团结合作,杜绝医疗事故及医疗差错,本着对患者认真负责的态度,一切从患者出发,爱岗敬业,以病人为中心,全心全意为病人服务。二、临床住院医师工作规范住院医师阶段就是临床医师培养中十分重要的一个阶级,训练应从难从严,着重于练好基本功,养成良好的医疗作风与科学态度,实行临床医师24小时负责制。1、在科主任领导、主治医师与总住院医师的共同指导下,担任门诊、急诊与病房的医疗工作。2、负责实****医师的带教工作,负责实****医师的医疗作风培养、病历修改、操作示范、查房与医疗常规的训练。3、在病房工作期间,全面负责分管患者的医疗工作,参加患者诊断、治疗的全过程,坚守岗位,做到随叫随到。每日至少早、晚2次对全部患者做巡视查房,对危重患者及新入院患者要重点查瞧。除了解患者的病情外,还应关注患者的起居及思想状态,多做心理治疗。提出进一步的诊断意见与修改医嘱的建议并写好病程记录。4、对新入院的患者,特别就是有急诊情况的患者尽快做出初步的诊疗安排。紧急检查与治疗必须立即进行。5、要加强对所分管患者的巡视与检查。要参加所分管患者的各种检查与手术,及时了解分管患者的病情,根据病情变化提出诊断与治疗方案,重要事项及时向主治医师报告。6、做好交接班工作,对危重患者必须床头交接班。科主任与主治医师查房时要详细汇报病情与诊疗意见。上级医师与她科会诊时,应陪同诊视,做好记录。7、对自己主管的危重患者要守候抢救,离开病房前应巡视患者,对可能发生的情况做好安排,严防差错事故。8、及时检查诊疗计划的落实情况,检查各项化验及检验报告的回报及结果,指导实****医师做好报告单标记,根据报告结果进行相应的处理。9、住院病历在患者入院24小时内完成,病历书写要求字迹清楚、条理清晰、格式正确、重点突出、完整准确。病程记录要及时,应能准确反映病情变化、治疗效果、上级医师的查房意见。对长期住院患者,要定期书写病情小结与重整医嘱。对死亡、转科、会诊、交接班与出院的患者,都要有完整的病历手续。负责检查修改与补充实****医师所写的病程记录。10、住院医师通过门诊与急诊转诊,能较全面系统地掌握本科基础与专业理论知识,熟练掌握物理诊断,做到检查操作正规,病历描述准确扼要,能掌握本科的基本操作与治疗常规,能独立处理本科的一般疾病与操作,初步掌握本科一般危重患者的抢救原则。11、高年资住院医师担负带教低年资住院医师的责任,所有住院医师都有带教实****医师的责任。住院医师要结合实际病例主动进行文献复****提高对问题的分析与综合能力,培养清晰的思路与表达能力,积极参加科内外的业务学****与学术活动。12、自觉遵守医院各项规章制度,尊重上级医师,