医疗纠纷调解合同协议书范本通用版.docx

文档介绍：编号: 医疗纠纷调解合同甲方: 乙方: 签订日期: 年 月 日甲方(医疗机构):乙方(患者方):性别:年龄:身份证号码:住址:联系电话:甲、乙双方就患者 (身份证号码: )于 年 月 日因诊治 在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。治疗经过: 甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径, 女口:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。甲方就本次医疗纠纷向乙方补偿甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、 并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提岀任何要求,或要求第三方追究甲方责任。违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金万元。本协议一式 贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件)。、盖章之日起生效甲方:(盖章)乙方:签订日期:(签字)(患者本人)