文档介绍：中国脓毒症、脓毒性休克治疗指南(2018):于学忠姚咏明周荣斌于学忠,北京协和医院急诊科(北京,100730),E-mail:yxz@姚咏明,中国人民解放军总医院第一附属医院创伤研究中心(北京,100048),E-mail:c-ff@周荣斌,中国人民解放军陆军总医院急诊科(北京,100070),E-mail:dr-zhourongbin@背景脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题,全球每年脓毒症患病人数超过1900万,其中有600万患者死亡,病死率超过1/4,存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。近年来,国内外对脓毒症领域的研究不断深入,临床实践及证据不断增加,2016年美国重症医学会(SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM),新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗,中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》(以下简称为“本指南”)。检索策略本指南针对相关重要临床问题进行文献检索,检索时间为1993-01—2018-06。文献检索首先确定包括脓毒症(sepsis)、严重脓毒症(severesepsis)、脓毒性休克(septicshock)、脓毒性综合征(sepsis-syndrome)、危重病(criticalillness)及特定问题的关键词,在MDLINE、EMBASE和CoChraneLibrary(Cochrane系统评价数据库,CDSR)、万方数据库、中国知网、维普等综合数据库中进行检索。针对中药治疗脓毒症/脓毒性休克也进行文献检索,检索时间截至2018年6月15日。根据临床使用情况,检索临床可用于脓毒症/脓毒性休克的中药13种,共检索到相关词条37875条,剔除基础研究、综述、药学、不良反应、与脓毒症不相关等内容,共检索到895篇临床疗效相关文献。其中,参附注射液186篇,血必净注射液472篇,参麦注射液、生脉注射液、醒脑静注射液、丹参注射液、参芪扶正注射液、黄芪注射液、痰热清注射液、安宫牛黄丸、清开灵注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液等其他中药共237篇。文献质量要求为Jadad评分≥3分,Jadad评分标准见表1。推荐等级按照推荐等级的评估、制定与评价系统(mendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)的原则,指导证据质量评估[从高(A级)到极低(D级)],确定推荐等级(表2~3)。GRADE系统的建立首先需要对证据质量进行连续评估,然后评估疗效与风险之间的平衡、负担以及费用,根据这些评估情况确定治疗推荐等级。证据质量和推荐强度的明确分级是GRADE系统评价方法的关键及典型特点。将证据质量分为高(A级)、中(B级)、低(C级)、极低(D级)。随机试验最初为高证据质量,但可能因试验实施过程的限制、结果的不一致或不精确、证据为间接证据以及可能的报告偏倚而造成证据质量下降(表2)。推荐等级间接证据包括研究人群、干预措施、结果的评定以及这些因素与相关问题之间的关联情况。GRADE方法通过以下6项对证据进行评估:①偏倚风险;②不一致性;③间接性;④不精确性;⑤发表偏倚;⑥其他标准;随后评估疗效与风险之间的平衡、患者价值观与偏好、费用与来源、干预措施的可行性和可接受性等因素。GRADE系统证据质量评估方法见表2。RCT最开始作为高质量证据,但是如果存在上面提到任何一种局限性都会造成降级。而观察性(非随机)研究最开始作为低证据质量,但如果基于效应量足够大或其他因素,质量级别可能提升。GRADE系统将推荐强度分为强和弱,决定推荐强度的影响因素见表3。将推荐等级分为强或弱的临床意义比证据质量分级更大。我们评估推荐项目的有利效果是否优于其不良效果,推荐强度反映该评估可信度及专家的意见。强推荐的有利效果将明显优于不良效果。弱推荐等级表明推荐的有利效果很可能将超过不良效果,不过专家对这些推荐的权衡把握不足—这是因为某些证据质量较低(因此优势和风险仍存在不确定性)或其优点和缺点接***衡。强推荐等级用“推荐”表示,而弱推荐等级用“建议”表示。确定强推荐和若推荐的因素强推荐是指大多数患者接受的,并且大多数医生在大多数情况下采用的干预手段。对于患者个体来说,可能存在的环境因素会造成强推荐不能或者不应该适用,比如患者的偏好或临床特征是推荐不适用(表4)。强推荐并不代表医疗标准。这份文件中出现了很多最佳实践声