文档介绍：杭州市医疗保障基金监管多部门联动工作实施意见(征求意见稿)为强化医疗保障(以下简称“医保”)基金监管多部门联动工作,切实维护医保基金安全,根据《杭州市人民政府办公厅关于进一步加强医疗保障基金监管工作的意见》(杭政办函〔2019〕91号)等文件规定,结合我市工作实际,特制定本实施意见。一、总体要求以医疗保障治理体系和治理能力现代化为目标,深入推进医疗保障基金监管多部门联动,建立运转高效、规范有序的多部门联合监管机制,形成部门间信息互通、结果互认、力量叠加的监管格局,不断提升医疗保障基金监管水平,坚决维护医疗保障基金安全和可持续发展。二、主要任务(一)联合执法医疗保障部门负责对定点医疗机构和定点零售药店的日常监管,重点打击医疗保障欺诈骗保行为;卫生健康部门负责对医疗机构和医护人员行为的监管;市场监管部门负责对医疗机构药房、零售药店的监管,重点对药品耗材价格、遵守药品购销记录和凭证保存规定进行监督检查。医疗保障、卫生健康、市场监管部门根据工作要求开展联动检查,每年至少组织两次多部门的联合检查或双随机检查,联合检查由牵头部门组织成员单位共同制定联合检查方案,确定联合检查对象,汇总联合检查结果。(二)案件会商对于案情重大、复杂和社会影响较大的医疗保障、医疗卫生管理服务、药品管理服务方面的违规违法案件进行专案会商。重要案件会商根据涉案内容和各单位职责,由相应单位发起召集,邀请其他办案单位等参加,研究对策措施。对于日常办案过程中的难点问题,通过日常工作会议、专案会商等渠道,及时进行沟通协商解决。(三)信息共享医疗保障对定点医药机构因违反协议作出的协议处理决定或违法行为作出的行政处理和行政处罚,应在作出处理或处罚决定的次月10日前主动向同级卫生健康和市场监管部门告知。卫生健康和市场监管部门对定点医药机构因违反相关规定作出的与医疗保障有关的处理和处罚,应在作出处理或处罚决定的次月10日前主动向同级医疗保障部门告知(中心城区卫生健康部门和市场监管部门的案件信息可直接告知市医疗保障局)。1、医疗保障部门的案件信息共享包括下列情形:(1)对定点医药机构及其工作人员违反《杭州市基本医疗保障服务协议书》作出的协议处理决定;(2)对定点医药机构及其工作人员违反《社会保险法》、《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》等法律法规规章所作出的行政处理或行政处罚决定。2、卫生健康部门的案件信息共享包括下列情形:(1)对定点医药机构及其工作人员违反《中华人民共和国中医药法》、《中华人民共和国精神卫生法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和***婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《处方管理办法》等法律法规规章有关条款作出的行政处理或行政处罚决定;(2)对定点医药机构及其工作人员违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《乡村医生从业管理条例》等法律法规规章的有关条款所作出的行政处理或行政处罚决定;(3)对定点医药机构涉及医保基金的违法行为所作出的其他行政处理或行政处罚决定。3、市场监管部门的案件信息共享包括下列情形:(1)对定点医药机构及其工作人员违反《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《医疗器械监督管理条例》等法律法规规章的有关条款所作出的行政处理或行政处罚决定;(2)对定点医药机构及其工作人员违反《中华人民共和国价格法》、《价格违法行为行政处罚规定》、《浙江省价格条例》等法律法规规章的有关条款所作出的行政处理或行政处罚决定;(3)对定点医药机构涉及医保基金的违法行为所作出的其他行政处理或行政处罚决定。上述三部门的案件信息共享的具体情形详见附件。各部门在共享案件信息时应提供相应处理文书(复印件加盖公章),对于已在网上公示处理处罚结果的,可直接告知链接地址,并同时以表格形式告知基本情况。(四)结果互认医疗保障部门对于卫生健康部门、市场监管部门共享的案件信息,对违规的定点医药机构由经办机构按协议约定直接给予追回相应违规医保基金、缴纳违约金和暂停协议处理,对同时严重违反医保协议约定的,按照协议约定另行处理,对违规的医保医师根据协议管理办法做出积分处理;属于欺诈骗保行为的,依法给予行政处罚,构成犯罪的,移送公安部门处理。卫生健康部门对于医疗保障部门共享的案件信息,对违规的定点医疗机构依法给予处罚,对违规医保医师按规定作出行政处理或行政处罚,对违规的公立医疗机构及其工作人员,应按照《事业单位人事管理条例》的规定给予相应的行政处分,并将违规情况与其年度考核相挂钩。市场监管部门对于医疗保障部门共享的案件信息,对违规的定点零售药店依法给予处罚,不得让其参与诚信药店的评选;对违规的执业药师按规定作出相应处理,不得让其参与诚信执业药师的评选;对直接负责的主管人员和其他直接责任人有欺诈骗保行为的,依法吊销其执业药