湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表.doc

文档介绍：湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表姓名性别出生日期学历毕业学校毕业专业身份证号码医师资格证书证书编码级别□执业医师□执业助理医师类别□临床□口腔□公共卫生□中医□(原湖北)执业机构联系电话个人详细通讯地址邮政编码遗失作废公告刊登报刊名及时间本人申请签字年月日单位审核确认意见年月日注:此表需和“医师资格认定申请审核表”原件及复印件、本人毕业证原件和复印件及身份证复印件、2寸彩色照片1张,交至湖北省卫生和计划生育委员会行政服务中心(武汉市洪山区卓刀泉北路2号)。不受理邮寄。认定医师资格证书遗失补办需提交的材料1、《湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表》加盖相关部门公章。2、原《医师资格认定申请审核表》(在个人档案内或原认定单位相关卫生局)原件及复印件各一份。3、毕业证原件及复印件各一份(2000年12月30号前的毕业证)。4、身份证复印件一份。5、小两寸彩色免冠登记照一张。