吉林医疗保险门诊特殊疾病申请表.doc

文档介绍：吉林省医疗保险门诊特殊疾病申请表姓名性别年龄医疗保险编号类别在职□退休□保健对象□工伤□国务院和省政府命名的劳动模范□建国前参加工作的退休人员□单位名称联系人联系电话疾病名称恶性肿瘤放疗□结核病抗结核治疗□血液透析□腹膜透析□恶性肿瘤化疗□精神分裂症□移植后抗排异治疗□所在单位确认情况主要情况:审核人:联系电话:(盖章)年月日医院诊疗情况病史、临床表现、体征:诊疗计划:医生签字并盖章:年月日医院管理部门审核情况审批人签章:(盖章)年月日温馨提示:所需材料:①近期住院病历;若未住院提供门诊病历(加盖有效印章);②注明详细诊疗方案的诊断书;③参保人医保卡;④参保人近期免冠小2寸照片;⑤经办人身份证原件及复印件。