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开展限制类、二类医疗技术临床应用备案表.doc

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开展限制类、二类医疗技术临床应用备案表.doc

上传人:相惜 2020/6/22 文件大小:17 KB

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开展限制类、二类医疗技术临床应用备案表.doc

文档介绍

文档介绍:附件4:开展限制类、二类医疗技术临床应用备案表医疗机构名称等级/类别联系人联系电话开展时间医疗技术级别所备案的医疗技术项目相关情况开展的医疗技术项目名称开展的人员医疗机构承诺承诺该项技术已对照相关医疗技术管理规范进行自我评估且符合相应医疗技术管理规范要求。法人(签字):(医院公章)年月日备案情况注:1、此表一项一表,一式两份。如医院多科室开展该技术,不要重复填写此表,可将所有能开展该技术的人员统一填写。所填医疗技术项目名称应与公布的技术项目名称一致。如该技术已备案,仅人员发生变化,请在开展时间栏填写“变更”。如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!