文档介绍：主要护理诊断及措施主要护理诊断及措施:1、气体交换受损:与咳嗽、咯血有关护理措施:(1)置患者于半卧位或抬高床头,安静休息,减少氧的消耗。(2)给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。(3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症,促进气体交换,并观察药物疗效。2、清理呼吸道低效:与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。(1)保持室内适当的温度和湿度,鼓励患者多饮水,防止痰液黏稠不易咳出。(2)帮助患者翻身、拍背,方法为:五指并拢、稍向内合掌成空心状,由下向上,由外向内地轻叩背部,以利分泌物排出。也可进行体位引流。(3)给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出,必要时及时吸痰,保持呼吸道通畅。3、体温过高:与免疫力低下及肺部感染有关护理措施:(1)保持室内空气清新,定时开窗通风,每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。(2)高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水,每日饮水量不低于3000ml。(3)密切观察体温的变化,,,给予冰块物理降温,降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。(4)遵医嘱使用抗菌药物,合理安排抗生素输注顺序,保证一定的血药浓度。(5)使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存,抽取剂量准确,防止药液浪费,使用后应注意定期观察血象的变化。4、有出血加重的危险:与血小板降低有关护理措施:(1)经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑,注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。(2)抽血时,止血带禁忌绷扎太久,以免引起皮肤粘膜出血点的出现。(3)避免外伤,各种处置及操作时动作轻柔,禁用热敷和乙醇擦浴,避免肌注,减少静脉穿刺。(4)饮食质地柔软,禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理,避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软,保持鼻腔湿润,防干燥出血。5、舒适度改变:与胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施:(1)咯血后及时漱口,嘱患者勿将血液咽下。(2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分,必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分,端坐卧位,指导家属为患者进行背部叩击,加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。(3)细心倾听患者述说不舒适的原因,帮助患者分析问题,减轻痛苦。6、活动无耐力:与长期卧床、贫血、发热有关护理措施:(1)指导患者定时翻身,下床活动一定要有人搀扶,防止体位性低血压。(2)创造一个良好的进食环境,保证食物的色、香、味,以增进病人的食欲。对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性,鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食,(3)遵医嘱给予营养药物应用。7、电解质紊乱:与长期纳差,发热出汗过多及使用两性霉素B有关护理措施:(1)定期化验肾功能+电解质,监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+较低时,遵医嘱给予口服补达秀等,或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液。(2)定时记录尿液的量及颜色,见尿补钾。8、导管相关性感染护理措施:(1)患者血小板较低的情况下,定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管。(2)严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象,有无脓性分泌物,若观察穿刺部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开等情况时,应及时更换敷贴,保持局部皮肤干燥,减少感染的发生。(3)每次更换敷贴时应彻底洗手,戴口罩、帽子,严格消毒皮肤,按常规用碘伏消毒穿刺点及其周围皮肤6-10cm,无菌敷料覆盖。(4)若有导管堵塞时,可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅,必要时可采用尿激酶溶栓处理。9、睡眠形态紊乱:与肺部感染引起的胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施:(1)建立良好的休息环境,及时熄灯,避免噪音(不要超过30分贝),为患者创造安静舒适的氛围。(2)夜间查房时,除了必要的操作外,尽量不要干扰病人的睡眠。(3)减少探视,限制陪护,及时清除无关人员,督促患者早点入睡。(4)积极治疗肺部感染。10、皮肤完整性受损:与长期卧床生活无法自理有关护理措施:(1)卧床休息,严密观察双下肢水肿的范围、程度等。(2)严密监测电解质的变化,保持水、电解质、酸碱平衡。(3)胸闷、气喘时给予吸氧,端坐卧位,遵医嘱强心、利尿等治疗。(4)定时检查身体各处受压部位(尤其是坐骨结节)的皮肤是否红肿、疼痛,如有以上症状,立即用胶原蛋白材料覆盖,臀部垫以软枕,防止继续受压。(5)建立压疮评估单,定期进行压疮评估,并采取相关措施,防止压疮的进一步发生。11、营养失调:低于机体需要量,与长期发热消耗增加有关护理措施:(1)争取每天测量体重,遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等水平,以了解患者的营养状况。(2)鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食,指导家属为患者准备可口的食物,必要时请营养师共同制定饮食计划。(3)遵医嘱经静脉输注营养物质。(4)为患者创造良好的进食环境,保证