文档介绍：南京江宁华林口腔诊所牙周治疗知情同意书一、理解医生对我介绍的牙周治疗的目的及必要性,了解治疗内容和可能的多次复诊,同意配合医生完成整个疗程并承担治疗风险,可以接受治疗过程所需的时间和费用。二、我已如实向医生报告自己的健康状况,同意接受对原有全身疾病的防治措施,病情变化时将及时与医生联系。三、我已了解医生对我介绍的牙周治疗过程中及治疗后可能出现的治疗反应和并发症,我同意医生为我实施牙周治疗及应当采取的救治措施。1、一般龈下洁治、根面平整或手术后可出现的暂时性松动、冷热敏感等症状可自行改善;2、牙周手术时,麻醉意外或诱发全身疾病,医生将根据情况作相应处理;3、术中、术后出血,医生将根据情况作止血处理;4、术中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术。例如(1)拔除无救的牙齿;(2)切除部分牙根,使牙齿得以保留;(3)自体骨或人工骨移植;牙槽骨修整;(4)引导组织再生;(5)软组织的处理等。由于手术中可能变更的治疗选择,应在术前充分考虑手术费用问题;5、术后可能发生术区疼痛肿胀,偶有开口受限、吞咽困难等,必要时及时就诊;6、术后患牙出现明显松动,医生可根据情况采取的必要措施(固定、调牙合或拔除);7、有些患者对牙周手术后的效果不是很理想,与手术前相比无明显改善,导致失牙;8、术后愈合的情况无法事先预估。如果结果不满意可能会需要第二次手术;9、有时牙周手术无法成功地兼顾保存的牙齿的功能或牙龈的外观,如:术后牙龈退缩,造成一些牙齿看起来较长及牙齿间缝隙变大等;10、如术后发生感染,需多次复诊、换药、服用抗菌素等;11、其他手术意外和并发症,需对症处理;四、我已了解口腔卫生不良会导致治疗效果不佳,术后伤口愈合不良、术后感染并因此影响治疗效果,不利于保持疗效,我同意遵从医嘱坚持实行正确的口腔卫生措施,确保良好的口腔卫生,并按照医生建议复诊;五、我已了解吸烟会影响手术效果,同意遵从医嘱,控制吸烟;六、我同意将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流;七、其他;患者签字:法定监护人签字:与患者关系:医生签字:年月日