文档介绍：:..厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算管理暂行办法第一条 为深入推进我市医药卫生体制改革,进一步完善医保支付制度,加强基本医疗保险住院医疗费用结算管理,保障参保人员就医需求,提高医疗保险基金使用效率,根据人力资源和社会保障部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)、《福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见》(闽政办〔2015〕157号)、《厦门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法》(厦人社[2016]189号),及国家、省、市深化医药卫生体制改革精神,结合本市实际,制定本办法。第二条 本办法适用于本市行政区域内基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用的结算管理工作。第三条定点医疗机构住院医疗费结算遵循“总额控制、质量管理”的原则。精神专科定点医疗机构住院医疗费采用按床日结算付费方式,其他定点医疗机构住院医疗费采用按病种分值结算付费方式。第四条定点医疗机构住院医疗费结算采取“年初总额预算、按月审核预拨,年终考核决算”的方式。每社保年度根据厦门市基本医疗保险基金运行情况,综合考虑全市上年度住院医保费用支出情况,以及药品和医疗服务价格指数、医疗质量及政策调整影响等因素,确定当年度基本医疗保险住院医疗费控制总额(以下简称“住院总额”)。住院总额包括按病种分值结算住院医疗费预算总额(以下简称“分值总额”)和按床日结算住院医疗费预算总额(以下简称“床日总额”),不包括离休人员住院医疗费用。其中,分值总额包括:用于定点医疗机构收治某病种实际发生的住院医疗费,在该病种同等级医疗机构医保平均住院医疗费40%—250%之间的病例费用总额(以下简称“病种分值结算金”);用于定点医疗机构收治某病种实际发生的住院医疗费低于该病种同等级医疗机构医保平均住院医疗费40%的病例费用总额(以下简称“低费用病例结算金”);以及用于按病种分值结算住院医疗费调剂金总额(以下简称“病种分值调剂金”)。第五条按病种分值结算,是指每社保年度,基本医疗保险住院医疗费在分值总额控制的前提下,利用对本市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用按病例进行分值量化,确定各定点医疗机构参与结算的分值和分值单价,在此基础上对基本医疗保险住院医疗费在各定点医疗机构之间进行的结算和分配。第六条每社保年度分值总额,根据全市上一社保年度住院人数增长率、人均医保费用增长率及政策调整影响等因素测算后确定。第七条每社保年度病种分值调剂金,原则上在当年度分值总额得出后,从中划出10%确定。当年度病种分值调剂金出现结余时,结余部分纳入统筹基金当年滚存;出现不足时,不足部分从统筹基金的当年结余或历年滚存结余中支出,由市社会保险管理中心测算具体方案,经市人力资源和社会保障局、市财政局核准后执行。病种分值调剂金的使用范围包括:(一)因突发公共事件承担大批量急危重参保病人救治工作等特殊情况,导致定点医疗机构相关住院医疗费超过对应的分值总额;(二)因物价政策调整、医疗保险政策调整及定点医疗机构医疗资源发生重大结构性调整等原因,致使住院医疗费用大幅度增加,超过分值总额的费用;(三)高费用病例:收治的病例因合并症、并发症等原因,实际住院医疗费大于该病种同等级医疗机构医保平均住院医疗费2