文档介绍：1肺栓塞的诊断和治疗北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷2?一、发病情况?肺栓塞(pulmonaryembolism):肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程,是许多疾病一种严重并发症。?肺梗死:栓塞后肺组织产生严重的血供障碍,发生坏死。?发病概况:国外发病率高。(美国每年约70万人患肺栓塞,每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10~15%,在临床死亡原因中,肺栓塞居第三位)。?北京协和医院肺栓塞的尸检检出率:3%,?日本在1972年肺栓塞的死检率:%。3?二、基础疾病?:50~65岁发病率最高,90%致命肺栓塞在50岁以上。?:重要危险因素、见于心房纤颤合并心力衰竭。风心病,动脉硬化性心脏病易发生肺栓塞。?:体重超过相应的标准值时,血栓栓塞性疾病的发生率较高。?:癌症发生肺栓塞危险较大。肺,胰腺,消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。4?:孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高,第三胎和多胎孕妇易患血栓症。?:术后、创伤、偏瘫等,可引起血流循环减慢,为静脉血栓的形成创造条件。?:口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变,因而也易发生血栓,进而造成肺栓塞。?:大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。?:抗心磷脂抗体(ACA)是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体。ACA的存在,常伴有血栓形成的倾向。5?肺栓塞的先兆因素:????三、栓子的来源和性质?(1)深静脉血栓:髂外静脉、股静脉、深股静脉、静脉、其次为生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、大隐静脉等;?(2)右心房或右心室血栓;?(3)感染性病灶;?(4)肿瘤:瘤栓;?(5)脂肪栓:下肢长骨骨折所致多见;?(6)羊水栓;?(7)空气栓。7?栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉,来自下肢静脉占79%。?血栓尾部漂浮在血流中,静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加(用力大便、长期卧床后突然活动)均可造成血栓脱落。?血栓脱落后迅速通过大静脉和右心,阻塞肺动脉,造成肺栓塞。?栓子以血栓栓塞多见(82%),瘤栓(13%),脂肪栓(3%),羊水栓(1%)。8?肺栓塞血栓的常见来源:髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛;?肺栓塞栓子的少见来源:右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。9?四、发病机理?1856年Virchow指出:血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。?:久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰,历时较长的腹腔和盆腔手术。?:股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等,血管壁损伤时,导致血管内皮细胞损伤,促使凝血和血栓形成。?:恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱***酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓,DVT可为恶性肿瘤的预兆。10?五、病理和病理生理学?(一)病理改变:肺栓塞常见为多发及双侧性的,下肺多于上肺,好发于右下叶肺,约达85%。栓子可从几毫米至数十厘米,按栓子的大小和阻塞部位可分为:?(1)急性巨大肺栓塞:急性发作,起病过程为几小时到24小时,肺动脉干被栓子阻塞达50%,相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。?当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时,也称骑跨型栓塞。