松溪县县城镇职工(居民)基本医疗保险.doc

文档介绍：松溪县县城镇职工(居民)基本医疗保险参保人员住院核对表姓名性别年龄单位此次就医医院名称医院级别病区病床住院号居民身份证号码(医疗保险卡号码)电话(手机)1、2、入院诊断出院诊断请让患者留下右手拇指手印身份证(或医疗保险卡)复印件粘贴处经核对、确认,左边身份证复印件与住院患者一致。经治疗医生(或科主任)签名:20年月日经治疗医院医保办(医务科)确认盖章(压左边身份证复印件)签名:20年月日参保地医疗保险经办机构医疗管理部门核对意见经办人:部门负责人:20年月日20年月日说明1、本表一式二份,参保地医疗保险经办机构财务、医管各执一份;2、参保人员住院的,由经治疗医生及时填写本表,经治疗医院审核盖章;3、医疗费报销提供材料:医疗费用发票、费用总清单、出院小结、医疗保险卡及松溪县工商银行的存折复印件或社会保障卡复印件。4、若外伤应按规定进行报批。