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个人信息
中文姓名
姓名拼音
您是否有曾用名(婚前用名宗教用名职业用名)□是□否
曾用名
出生日期(日月年)
出生地(城市州/省份国家)
国籍
中国
您是否拥有或曾经有除上述国籍以外的国籍□是□否
性别□男
□女
身份证号
社会安全号码□无
美国纳税人身份号码□无
婚姻状况
□单身(未婚) □已婚
□丧偶□离异□分居
家庭住址(包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码)
您的邮寄地址与家庭地址相同? □是□否
家庭电话工作电话工作传真
手机号码 E-mail
护照信息
护照号
护照本编号□无
护照签发国
护照签发地(省份、城市)
护照签发日期(日月年)
护照有效期至(日月年)
您的护照是否被偷或是丢失□是□否
旅行信息
您是主申请人么?
□是□否
您去美国的目的? □旅游/个人旅游(B2) □商务/个人旅游(B1、B2) □留学、交流访问(F、J、M、Q) □其它
拟抵美日期
计划在美停留时间
在美期间住址(街道地址、城市、州、邮政编码)
由谁支付您的赴美费用□我自己□其他人□公司/组织
随行人员信息
是否有人与您同行?
□是□否
此行您是否参加一个团队或组织?
□是□否
随行人员姓名
随行人员与您的关系□父母□配偶□儿女
□其他亲属关系□朋友□商业伙伴□其他
以往赴美旅行信息
您是否曾经去过美国? □是□否您是否持有或者曾持有美国驾照? □是□否
请填写最近五次的抵美日期(日月年) 停留时间?
您是否持有或者曾持有美国签证?
□是□否
您此次是否申请同类签证?
□是☑否
上一次获得美国签证的日期和签发地(最近一次日月年)

签证号码(签证页右下方红色数字)
您此次是否在上次签发您赴美签证的相同国家再次申请?□是□否
并且这个国家是否是您的主要居住国家? □是□否
您是否留取过十指指纹? □是☑否
您的美国签证是否曾经遗失或被盗?
□是□否
您的美国签证是否曾经被注销或撤销过?
□是□否
您是否曾被拒签、被拒绝入境美国或在入境时被撤销您的入境申请? □是□否
拒签时间(日月年)拒签地点
被拒签的签证类型及原因
最近五年内去过的国家
美国联系人信息
在美联系人姓名
在美联系人与您的关系□亲属□配偶□朋友
□商业伙伴□雇员□学校领导□其他
在美联系人地址(包括街道、城市、州、邮政编码)
联系人的电话号码
联系人的电子邮件地址□不知道
亲属信息
父亲的姓名:
出生日期(日月年) □不知道
母亲的姓名:
出生日期(日月年) □不知道
您的父亲是否在美国□是□否
您母亲是否在美国□是□否
除父母外,您在美国是否还有其他直系亲属? □是□否
亲属姓名与您的关系? □配偶□子女□兄弟姐妹
亲属在美国的移民或非移民身份? □美国公民□合法永久居民□非移民□其他/未知的
配偶全名(如离异填前配偶姓名)
配偶出生日期(日月年)
配偶国籍
配偶出生地(城市省份)
配偶联系地址□同家庭住址□同邮寄地址□同美国联系方地址□不清楚□其他
当前工作/教育/培训信息
您从事的行业
行业类别□农业□艺术/演出者□商业□通讯□计算机□烹饪/餐