文档介绍：威宁县基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法根据《毕节市定点机构协议》及其相关配套文件,结合我县近年来对定点医疗机构、定点零售药店(以下统称两定单位)管理的实际情况,修改制定本办法。一、考核目的为切实保障本县职工的基本医疗需求,加强对两定单位的管理,规范医疗服务行为,合理使用医疗保险基金,有效地控制医疗费用,促进两定单位健康、稳定地发展。二、考核内容与方法年度考核分H常检查和年终考核两部分,总分为100分。其屮口常检查占60分,年终考核占40分。(检查考核具体内容和分值见附表)1、医疗待遇稽查大队根据两定单位LI常检查内容评分表,负责对两定单位的日常检查。日常检查以专项检查与普查相结合,每年对两定单位的检查不得少于4次,抽查门诊处方不少于总量的10%,抽查出院病历的不少于总量的5%.每项检查扣分分值不超过本项扣分上限。2、医疗待遇稽查大队根据两定单位年终考核内容评分表,负责组织两定医疗机构和两定零售药店进彳亍年终考核,并根据日常检查和年终考核情况确定年度考核总评分。三、考核评分标准1、 年度总评分在90分及以上的,年终最后一次结算时完全结算所有费用,并对其中管理规范,服务信誉好,合理控制医疗费用的先进两定单位予以表彰。2、 年度总评分在90分以下80分及以上的,每低1分在年终最后一次结算时扣减500元费用。3、 总评分在80分以下70分及以上的,除年终结算时扣1万元外,对该两定单位暂停两定资格,限期整改,并予以通报批评。4、 总评分低于70分的,除除年终结算时扣2万元外,并根据有关管理办法取消该单位两定资格。5、 连续两年90分以上的两定单位,第三年医疗保险管理服务中无违规行为的,年终考核免检,并继续保留先进一年。6、 两定单位在日常工作中严格管理,主动查处严重违规行为的,经核实在年度总评分屮酌情予以奖励加分。7、 在平时或年终检查考核中查实两定单位有以下严重违规行为的,扣除年度考核总评分的30分,并取消医疗保险两定资格。(1)弄虚作假,伪造涂改门诊、住院病历,骗取医疗保险基金的;以药易药,以药易物的;使用假冒伪劣药品的;采用不正当手段弄虚作假划卡结付的;为未取得两定资格的医疗机构或药店提供划卡服务的;私自将科室、诊室、药店柜台承包并提供划卡结付的;被卫生、药监部门注销或吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证。其他严重违法违规行为的。8、定点医院发生下列行为之一被查实的,按有关规定进行处罚,并由人力资源和社会保障部门予以警告,限期整改,年终考核时扣除15分。不执行政府集中采购屮标药品及医用耗材价格的;处方超量现象严重或为参保人员突击医疗消费的;医保药品库管理混乱且进、销、存数量不符的;定点医疗机构名义进行经营性广告宣传的;药房或药库内发现假冒、伪劣