青岛基本医疗保险大学生原籍住院治疗审批表.doc

文档介绍：青岛市基本医疗保险大学生原籍住院治疗审批表姓名性别男□女□出生年月学校名称休学时间至社保编号身份证号申请日期原籍地址现户籍所在地原籍定点医院是否医保定点医院是□否□病情介绍及原籍治理理由:学校意见负责人(盖章)年月日市医保中心意见审批人(盖章)年月日注:1、携带学校休学证明到市医保中心审批。自审批之日起,在审批有效期内在原籍核的定点医院发生的住院医疗费可纳入报销,报销时携带本表。2、报销时须提供定点医院的住院病历、医嘱、麻醉及手术记录单、相关检验检查报告单复印件、出院记录、明细清单、有效报销单据等。3、本表一式三份,市医保中心、学校、申请人各一份。