文档介绍：2013-12-07 09:04 首次病程记录患者:陈朝星,男, 41岁,因“突发呼吸困难 40分钟”收住入院。病例特点:1、中年男性,起病急,病程短; 2、患者于 40分钟前睡眠时突然发作呼吸困难,程度剧烈,不能平卧,伴大汗淋漓, 并伴有咳嗽,咳粉红色泡沫痰,自服“速效救心丸”症状无缓解,就近社区医生查血压 190 /120 mmHg ,给予***甘油静脉滴注,并经急诊入我院。 3、既往史有高血压 10余年史,平时服用“吲达帕***、卡托普利”治疗,血压控制于150 /90mmHg 左右,入院前 3日曾停用降压药。吸烟史 30年,每日 20支,不饮酒。家族中母亲患有高血压病,死于脑出血。无冠心病病史。 4、体格检查:体温 ℃,脉搏 120 次/分,呼吸 25次/分,血压 180 /120 mmHg , 喘憋貌,端坐呼吸,口唇发绀,听诊双肺呼吸音粗,满布大水泡音,心界向左下扩大,心率 120 次/分,律齐,心音可,未闻及杂音;腹软,肝脾肋缘下未触及,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。 (1 )实验室检查: 血常规示 WBC 10。6×109 /L,RBC 5。60×10“/I。,NE87 。1 %, LY15。9%, Hb125 g/[。,pI』T183 ×10’/羔 J。彤 l钙蛋白 /ml,血糖 5,3mmol /I。。总胆固醇 /L,三酰甘油 1。76ram& /IJ, 高密度脂蛋白 O。99rmnol /L,低密度脂蛋白 /L。(2 )心电图: 窦性心律,脉搏 120 次/分,未见 ST-T 异常。初步诊断:高血压危象急性左心衰竭诊断依据:高血压危象急性左心衰竭:根据本病历特点: (1) 感因素:男性,有高血压史 10余年; (2) 突发呼吸困难,程度剧烈,不能平卧; (3) 心动过速,双肺满布大水泡音; (4) 4日来停用降压药,入院血压180 /120 mmHg ;故该患者诊断考虑为高血压危象急性左心衰竭。鉴别诊断::支气管哮喘患者也表现为呼吸困难,但典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。有反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的病史,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 BNP 一般不超过 100pg /ml,应用激素有效。与本病例特点不符,故可除外。 :急性肺动脉栓塞所发生的呼吸困难与急性左心衰竭相似。但急性肺动脉栓塞常发生于产后或手术状态、心力衰竭、外周水肿或深部静脉血栓形成; 双肺大水泡音体征少见。有20%一 25%的患者心电图示 I导联 s波加深,Ⅲ导联 Q波显著,右胸导联 T波倒置等改变。与本病例不符,可除外。诊疗计划: ,二级护理,低盐饮食; :心电图,胸部 DR,心脏彩超,血、尿常规,血酯血糖、肝肾功、肌钙蛋白、凝血象等。 : (1)诱因及基本病因治疗(2)急性左心衰竭治疗 1)患者取坐位,两下肢下垂。 2)吸氧:高流量鼻管给氧,可用 50% 酒精置于氧气的滤瓶中。 3)吗啡: 5~10mg 静脉缓注,必要时每 15分钟重复 2~3次。也可使用度冷丁。 4)快速利尿: 速尿 20~40mg 静注, 4小时后可重复一次。 5)洋地黄