文档介绍：全国医学临床各专科内镜微创医师(教师)证申请表
(含港、澳、台地区医师)
基本信息页
申请专科类别: 编号:
姓名
性别
□男□女
(附照片1张)
照片要求:
①清晰无污损、
②1寸、
③大头照
职称
□主治医师
□副主任/ □副教授
□主任/ □教授
职务
专业
学历
工作单位
从事临床工作年
从事内镜微创医疗年
身份证
号码
医师资格
证书号码
医师执业
证书号码
通信地址
省(自治区/直辖市) 市县
区路/街号邮编:
E-mail
@
手机
办公电话
传真
考核专家意见:
( )科专家签名:
年月日
考核专家意见:
( )科专家签名:
年月日
申请人工作所在医院意见□/ 内镜与微创医学科培训基地意见□:
申请人工作所在医院负责人签名盖章□/
内镜与微创医学科培训基地负责人签名盖章□:
年月日
主要专业学术兼职:
专业领域成就(获奖及代表性论文):
申请人签名:
年月日
国家卫生计生委内镜与微创医师定期考核专家委员会评审组审核意见:
盖章
年月日
国家卫生计生委委托:国家卫生计生委肝胆肠外科研究中心、国家卫生计生委内镜临床诊疗质量评价专家委员会等机构评审组审核意见:
盖章
年月日
说明:本表重视考核专家、基地主任签名责任制,签字请用正楷。申请表呈递途径可二选一::******@.:湖南省长沙市湘雅路87号国家卫生计生委全国内镜与微创医师定期考核培训学校彭瑛收邮编:410008。本申请表格电子版以及颁证条件请登录“中国内镜新闻网()”下载和查阅。
学术信息及审核页