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文档介绍：--,发生导管滑脱的6例,%。导管滑脱给患者带来了再次置管的痛苦,增加了经济负担,延长了住院时间,增加了院内感染的机会,降低了患者满意度,严重的可影响患者的生存质量及生命健康。.P-现状把握月份住院患者人数胸腔导管例数腹腔导管例数胸腹腔导管总例数导管滑脱例数导管滑脱发生率1128151025胸腔置管1例4%%%%%%%.P-目标值设定目标值=现况值-现况值×改善重点×小组能力=%-%×95%×70%=%.P--原因分析患者护士医生意识障碍难以忍受,自行拔管知识缺乏,不合作腹压高换药不及时评估不到位管路护理知识缺乏宣教不到位巡视不到位人员不足导管数量多人料敷料固定效果差导管细,-要因选定编号原因评分备注1固定方法不恰当482评估不到位463宣教不到位454导管风险评估不全面425难以忍受,自行拔管386宣教内容缺乏个性化307巡视不到位258换药不及时209管路护理知识缺乏1810未检查预防导管滑脱落实情况1511导管数量多1212人员不足10共10人参与投票,采用头脑风暴法,分数最高5分,一般3分,差1分,逐条评分,分数最前6位为要因。.P-真因分析真因频次累计频率固定方法不恰当2626%评估不到位1642%宣教不到位1052%导管风险评估不全面1062%难以忍受,自行拔管971%宣教内容缺乏个性化879%巡视不到位786%换药不及时692%人员不足597%其他3100%.P-指标设定计划表真因对策负责人开始时间完成时间固定方法不恰当更换敷料黏贴方式,,-实施非计划性拔管风险护理评估表.