文档介绍：电子病历系统功能规范
解放军总医院薛万国
前言
电子病历的应用在优化工作流程、提高工作效率、降低医疗差错、
提高医疗质量等方面具有公认的重要作用。
然而,电子病历的应用正处在快速发展过程中,对电子病历本身
以及相关的产品功能还缺乏统一的认识和规范,其潜在价值远未得到
充分发挥。同时,电子病历的应用改变了信息的记录、传递和处理方
式,也由此改变了传统的医疗流程和医疗工作模式。电子病历的应用
直接影响到医疗安全和医疗质量。制定电子病历系统功能规范对于引
导和推动电子病历发展就非常必要。
一、存在的问题
对电子病历的认识方面
对电子病历的内容、功能、目标缺乏一致的认识。
认识不清的问题涉及:
•病历书写与电子病历的关系
•医生工作站与电子病历的关系
•电子病历系统与医院信息系统的关系
•医院内部电子病历与区域医疗信息共享之间的关系
系统框架方面的问题
由事务处理系统发展到完整的电子病历系统,建立
电子病历的系统框架是基础。系统框架涉及以下基本问
题:
•数据集成:各类来源、各种格式、内容与外观
•历史数据管理:数据长期管理体系
•病历浏览:统一的浏览手段
系统功能方面问题
医生工作站的功能仍然是面向医疗事务处理甚至是
面向收费的,缺乏电子病历强调的提高医疗质量、降低
医疗差错的功能设计。存在的问题包括以下方面:
•以人为中心的信息组织:门诊住院、疾病史管理
•信息的展现方式:多元化展现
•智能化服务功能:各类知识库应用、数据校验
•病历书写支持功能:方便记录、质量保证
数据安全方面的问题
数据安全问题包括认证、授权、访问控制、隐私保
护、数据完整性保护等问题,在数据安全体系方面,一
些问题没有得到重视,而另一些问题存在认识上的误区。
存在的问题包括以下方面:
•权限管理模型:权限分配、颗粒度、特殊情况处理
•隐私保护:访问日志、特殊情况处理、匿名化
•数字签名:适用性问题
二、电子病历系统的功能构成
电子病历定义
是电子化的病历,它驻留在一个系统中,该系统支持
用户获得完整准确的数据、警示、提示、决策支持、医学
知识库链接和其它辅助的能力。
——引自美国医学研究所(IOM)的定义
IOM的书信报告
2003年,IOM发表了“Key Capabilities of an
Electronic Health Record”的书信报告,其中对电子健
康记录系统定义如下:
有关个人的电子健康信息的长期记录,健康信息是指个人健康和
接受医疗的相关信息
授权用户且仅为授权用户对个体和人群信息以电子形式的即时访
问
提供增强患者医疗质量、安全和效率的知识和决策支持
支持医疗服务的有效流程