文档介绍：2019年度护理不良事件总结反馈高青县人民医院李菲总述PARTONE典型案例分享PARTTWO结束语PARTTHREE010203目录CONTENT2019年不良事件汇总PARTONE2019年度共上报护理不良事件59例。共涉及18个科室,8种类型。Ⅰ级事件2例,Ⅱ级事件6例Ⅲ级事件49例,Ⅳ级事件2例。42019年护理不良事件汇总2019年护理不良事件汇总2019年不良事件前四位:非计划拔管事件、跌倒、治疗错误事件、意外伤害,与2018年相同。3月、8月、10月护理不良事件例数明显增多,可能与住院患者增多,假期放假,人力资源相对不足、护士长监管不到位等有关。1-5年、5-10年为主要人群夜班发生较多者:非计划拔管事件、标本采集事件(监管、慎独?)白班发生较多者:跌倒、输液事件2019年护理不良事件汇总典型护理不良事件分享PARTTWO非计划拔管事件分享非计划拔管不良事件(17例)发生科室科室例数科室例数科室例数神经内科4神经外科4ICU2综合内科2神经内(二)科1肿瘤科1消化内分泌科1创伤泌尿外科1普外科1导管性质:高危导管时间:夜班(职责落实?慎独?)共同点患者张**,以“呼吸衰竭”收入院,神志恍惚,经口气管插管呼吸机辅助呼吸,双手给予约束,芬太尼、多巴胺持续静脉泵入,患者安静。责任护士3:00在床旁绘画体温单时患者突然拔除气管插管,立即通知值班大夫并查看患者口腔无异常、气管导管气囊完整无缺损,协助值班大夫重新插管,插管顺利,予呼吸机辅助呼吸,妥善约束患者双手,医嘱予丙泊酚持续静脉泵入,未造成不良后果。1改进吸痰流程整改患者魏**.男,89岁,神志恍惚,气管切开2年余,呼吸机辅助呼吸,:30给予患者吸痰,吸痰管插入气管套管内时感觉有阻挡物、欠通畅,痰液粘稠,痰液性质3度,予加强湿化、翻身扣背、排痰机排痰,适时吸痰,仍有阻挡感,予16:25患者出现呼吸困难,血氧饱和度下降至93%,面色紫绀,立即通知医师,考虑气管套管堵塞,协助医师拔除气管套管,见气管切开套管内壁附着大块黄色痰栓,给予更换气管套管接呼吸机辅助呼吸,血氧饱和度逐渐上升至98%,面色红润,未造成严重不良后果。2案例1:2例气管插管/套管脱出脱管直接原因:头部活动牵拉脱管根本原因:大夫术中固定方式不正确共同点患者杨**,因外伤后头痛流血2小时急诊以“硬膜下血肿”收入院,中年男性,入院后行额叶脑挫裂伤并脑内血肿钻孔引流术,术后意识模糊,2月20日19:00巡视病房时,患者轻度烦躁,因双手约束,头部左右摇动明显,查看头部引流管引流通畅,内置刻度7cm,导管及引流袋无障碍物牵绊,汇报医师后应用咪达唑仑微泵,19:45左右再次巡视病房时查见头部引流管已大部分脱出,立即通知医师,并给于头部换药拔除头部引流管。1与大夫沟通,改进固定方式整改患者刘**,因突发头痛、左侧肢体活动不灵3小时以“脑出血”入院治疗4天,钻孔引流术4天,,轻度烦躁及时给予心理安慰,查看引流管情况无异常,16:30交接班见患者呈清醒状态,心率94次/分左右,血压143/87mmhg,双瞳孔等大等圆,,对光反应灵敏,头部敷料浸透,立即通知当班医生给予头部换药,发现头部引流管已脱出,导管完整,患者神志清,生命体征稳定,未述不适。询问家属得知16:10左右家属间曾因家庭琐事出现争执,患者当时情绪激动、躁动,致脱管。于17时复查颅脑CT示:右基底节区-×,出血较术前明显减少。2案例2:2例头部引流管脱出