文档介绍：3例孕产妇死亡原因分析【关键词】妇产科一年一次的孕产妇死亡评审会于2002年1月25日在市妇儿医院召开。全市各医疗单位妇产科专家和妇幼保健工作者20余人出席会议。会上对我市2001年发生的3例孕产妇死亡情况进行了回顾,各专家对每1例孕产妇死亡的原因进行了认真的分析和推理,现将评审情况介绍如下。1病历资料2001年全市活产数为23102例,孕产妇死亡3例,%;1例为羊水栓塞,1例为急性重症肝炎,另1例为肺栓塞。通过专家认真评审,认为3例死亡的孕产妇中,创造条件可避免死亡1例,%;不可避免死亡2例,%。计划内妊娠2例,%;计划外妊娠1例,%o死亡在县级医院1例,%;死亡在市级医院2例,%(1)近几年我市孕产妇死亡率逐年下降,但个别医院产科质量有待提高。由于经济利益驱动,只追求多接产往往忽略产科质量。今年有1例产妇在县级医院分娩,产程进展在正常范围内,产妇及家属急于结束分娩,医务人员使用催产素不当,致使产程过快,发生羊水栓塞导致患者死亡。(2)医务人员应加强责任心。有1例产妇剖宫产术后一直卧床,医务人员虽多次宣传应在术后尽早离床活动,但产妇及家属由于观念陈旧,担心活动过早会患病,医务人员指导不到位,该产妇术后44h才离床活动,当时出现肺栓塞死亡。(3)由于经济困难,有位产妇没有建孕册也没有定期到医疗保健部门做产前检查。该孕妇是流动人口,计划外妊娠,致使保健部门未能及时发现,直至孕36周时出现黃疸才到医院检查,诊断为急性重症肝炎。虽经过医院积极抢救但没能起死回生,终在发病后62h死亡。(1)2001年3例孕产妇死亡均发生在县级以上医疗单位,与往年孕产妇死亡多发生在县级以下医疗单位截然不同,其原因主要来口逐步取消家庭接生员后,住院分娩率的提高,也说明孕产妇自我保健意识的增强。提示我们需要提高医院的产科质量,加强对助产单位的产科质量检查与验收。防止超能力服务。(2)由于追求经济效益,剖宫产率逐年上升,盲日放宽剖宫产指征,带来了诸多弊端,如出现医源性羊水栓塞及肺栓塞。因此,各医疗单位要严格掌握剖宫产指征,