文档介绍：城市生活与居住状况调查问卷编号: 时间: 年刀日 (时)调査员: 调查地点: 市区街道村居委会邮编: 尊敬的住户:我们是西安外国语大学的学生,希望了解当前城市人口的生活、居住、社会活动等的真实状况,为相关部门确实解决城山问题提供科学依据和建议。您的问卷对于本次调查十分巫要。填写时不用署名,您所填写的内容我们将严格保密。谢谢您的合作!(本问卷应由户主一即家庭主要收入者填写)A10:冢庭成员户口情况:A:基本情况A1:您的年龄: A2、您的性别: □男□女木市非农户口本市农业户口外地非农户口外地农业户口B:家庭收支状况人人人人A3、您的婚姻状况: □未婚□已婚与配偶同住□已婚但不与配偶同住□离异或丧偶BA:收入情况A4、您的文化程度: □未受过教育□小学□初中□高中□中专/中技/职高□大专□大学木科□研究生以上A5:您的户口是□本市非农户口□本市农业户口□外地非农户口□外地农业户口来源家庭总收入(元/月)户主收入(元/月)其他家庭成员收入(元/月)a主要职业收入(包括工资、津贴、奖金)b第二职业(兼职)收入c政府或单位发放的补贴(如低保,住房补贴,下岗补贴)d出租房屋收入e亲戚朋友资助f其他收入(请注明)g总计BAI:请在下表中填入您家庭每月的收入情况:A6:家庭人口数(包括您): 人A7:居住儿代人: 代A8:家庭成员人口结构(包括您):成员年龄就学/就业状况1=学龄前儿童;2=在校中小学生;3二在校大学生:4=失学;5=在职工作:6=下岗;7二离退休;8二失业/无业123456A9:若您的家庭冇在校中小学生,谙问就读于哪类学校:□普通公立学校□私立学校□农民工子弟学校□乡村学校BA2:您的家庭存款折合约元BA3:请填写您的家庭拥有以下物甜的数量彩电台冰箱台洗衣机台电脑台音响台手机台g,巧籍木珠宝首饰件自行车辆靡托车辆私人汽车(包括运输车辆) 辆折合总价值为元BA4:您每月购买报纸杂志的次数为次BA5:在过去的三年到五年中您的家庭是否添置过贵重的谋生工具或用品(如马白达,缝纫机等):□是,工具/用品名称 ,数量是件,总价值为元0,□否BA6:您的家庭收入是否经历过大幅度变化(收入增加或减少三分Z—以上):1,□是(请回答BA6a)0,□否BA6a:请在下表填入最近三次家庭收入变化情况收入变化1=大幅增加2=大幅减少发生时间原因(请参见以下选项)1231:收入增加的原因是:al,工作更换a2,工作单位效益变好a3,家庭就业人数增加(如:子女就业)a4,W征地或拆迁等原因获得政府补偿a5,出租房屋a6,投资获利a7,其他(请注明) 2:收入减少的原因是:bl,工作更换b2,工作单位效益变差b3,家庭就业人数减少(离退休,下岗/失业等)b4,|大I治疗疾病经济负担加重b5,因购房或租房经济负担加重b6,因子女教育经济负担加重b7,因征地或拆迁等原I大I而失去主要生活来源b8,投资失利b9,其他(请注明) j其他(请注明)BB3:a,您的家庭是否冇过因缴纳以下费用而影响到食物和生活必需品的支出?b,您的家庭是否冇过因经济困难而拖延或取消以下费用的支出?1=是0=否BB3aBB3b住房费用(包括购房,租房,水电费和房屋维护)子女教育费用医疗费用BB4:您认为您家庭的生活水平是1,□富裕□小康□温饱□贫困(请回答问题BB4a)BB4a:贫困的主要原因是(可多选)□单位效益差/工资低□下岗失业□退休□疾病□家庭人口多□子女教育费用高□住房花费太大□因政府征地失去耕地□其他(请注明): BB:支出情况BB1:您的家庭平均每月基本生活开销(衣、食、住、行、用、医疗、教育等家庭生活消费)为元BB2:请在下表中填入您家庭的消费支出情况消费支出项金额(元/月)a食物支出b生活必需品支出c住房支出cl其中交纳房租/购房还贷c2水电能源及房屋维护费用d子女教育支出e医疗支出为el其中缴纳医疗保险f购买社会保险(如失业保险,养老保险)g休闲娱乐支出h储蓄或投资i汇款冋家乡BB5:当您的家庭有生活困难时,首先得到谁的帮助□政府救济□社会保障□单位资助□亲朋援助□:您的家庭中冇人享受单位福利待遇,总价值为元/月,其中包括:享受单位福利情况时间(从何时至何时)金额(元/月)a住房补贴b医疗津贴或代交医疗保险金c代交养老保险金d代交失业保险金e子女助学补助f伤残补助g其他(请注明)C2:住户家庭中有人享受国家福利待遇,总价值为元/月,其中包括:享受国家福利情况时间(从何时至何时)金额(元/月)a低保b五保户(优抚)c残疾人补助金d基本医疗救助e廉租房待遇f子女学杂费减免g其他(请注明)C3:您对日前享受的福利待遇:□很满意□慕本满意□不满意□极度不满C4:谁为您(户主)交纳失业保险?□