文档介绍：城市生活与居住状况调查问卷
编号：__________________
时间：_______年_______月_______日_____(时)
调查员：________________
调查地点：_________市_________区__________街道_________村居委会
邮编：________
尊敬的住户：
我们是某外国语大学的学生，希望了解当前城市人口的生活、居住、社会活动等的真实状况，为相关部门确实解决城市问题提供科学依据和建议。
您的问卷对于本次调查十分重要。填写时不用署名，您所填写的内容我们将严格某。
谢谢您的合作！
（本问卷应由户主—即家庭主要收入者填写）
A：基本情况
A1：您的年龄：______
A2、您的性别：______
1，□男
2，□女
A3、您的婚姻状况：______
1，□未婚
2，□已婚与配偶同住
3，□已婚但不与配偶同住
4，□离异或丧偶
A4、您的文化程度：______
1，□未受过教育
2，□小学
3，□初中
4，□高中
5，□中专/中技/职高
6，□大专
7，□大学本科
8，□研究生以上
A5：您的户口是
1，□本市非农户口
2，□本市农业户口
3，□外地非农户口
4，□外地农业户口
A6：家庭人口数(包括您)：__________人
A7：居住几代人：__________代
A8：家庭成员人口结构 (包括您)：
成员
年龄
就学/就业状况
1=学龄前儿童；2=在校中小学生；3=在校大学生；4=失学；5=在职工作；6=下岗；7=离退休；8=失业/无业
1
2
3
4
5
6
A9：若您的家庭有在校中小学生，请问就读于哪类学校：
1，□普通公立学校
2，□私立学校
3，□农民工子弟学校
4，□乡村学校
A10：家庭成员户口情况：
a，本市非农户口______________人
b，本市农业户口______________人
c，外地非农户口______________人
d，外地农业户口______________人
B：家庭收支状况
BA：收入情况
BA1：请在下表中填入您家庭每月的收入情况：
来源
家庭总收入
（元/月）
户主收入
（元/月）
其他家庭成员收入
（元/月）
a主要职业收入（包括工资、津贴、奖金）
b第二职业（兼职）收入
c政府或单位发放的补贴（如低保，住房补贴，下岗补贴）
d出租房屋收入
e亲戚朋友资助
f其他收入(请注明)
g总计
BA2：您的家庭存款折合约____________元
BA3：请填写您的家庭拥有以下物品的数量
a，彩电____________台
b，冰箱____________台
c，洗衣机__________台
d，电脑____________台
e，音响____________台
f，手机____________台
g，书籍____________本
h，珠宝首饰________件
i，自行车 __________辆
j，摩托车 __________辆
k，私人汽车（包括运输车辆）__________辆
折合总价值为____________元
BA4：您每月购买报纸杂志的次数为__________次
BA5：在过去的三年到五年中您的家庭是否添置过贵重的谋生工具或用品（如马自达，缝纫机等）：
1，□是，工具/用品名称_____________________，数量是___________件，总价值为____________元
0，□否
BA6：您的家庭收入是否经历过大幅度变化（收入增加或减少三分之一以上）：
1，□是（请回答BA6a）
0，□否
BA6a：请在下表填入最近三次家庭收入变化情况
收入变化
1=大幅增加
2=大幅减少
发生时间
原因(请参见以下选项)
1
2
3
1：收入增加的原因是：
a1，工作更换
a2，工作单位效益变好
a3，家庭就业人数增加（如：子女就业）
a4，因征地或拆迁等原因获得政府补偿
a5，出租房屋
a6，投资获利
a7，其他（请注明）__________________________
2：收入减少的原因是：
b1，工作更换