文档介绍：附表13医疗机构校验申请登记注册书申请单位(人)昭阳万康诊所(章)法定代表人陈怀德(章)(主要负责人)登记号PDY00081-753060217D2112填表日期2017年11月3日批准文号字()第号昭阳区卫生和计划生育局制1附表13-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、附表13—2医疗机构代码按,照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行》)和补充规定的有关规定填写。3、附表13—2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4、附表13—2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5、附表13—2服务对象填写要求同4。6、附表13—2法定代表人医疗机构有法人地位者填,写共法定代表人姓名医;疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表13—2医疗机构申请校验诊疗科目为《医疗机构执业许可证》核准登记科目。8、附表13—2医疗机构凡在一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(的专业组)的,只填报到一级诊疗科目在。某科目下只开展门服务的应,在备注栏注明“门诊”字样。9、附表13—2只开展专科病诊疗的机构,应在填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病诊疗机构填报“骨,科并”注明“颈椎病专科。”10、附表13—3在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表13—3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。12、附表13—3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。13、附表13—4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、附表13—5出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数15、附表13—5平均每一门诊人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊疹疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。16、附表13—5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。17、附表13—5出院平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日18、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印,内容应该完整、准确,字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的,申请表格式应与网上的申请格式完全相同,使用A4纸打印,不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。19、登记书一式1份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章,若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。2附表13—2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它()录属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属3)(直辖市区、省辖市、地区(盟)(4)省辖市区、地辖市属5()县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其它()主管单位名称昭阳区卫生和计划生育局服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()医疗机构地址电话传真邮政编码法姓名性别男□女□主姓名性别□女□定代表要出生年月专业临床出生年月专业负职务职称职务职称责人最高学历人最高学历占地建筑建筑面积中2面积m2面积m2业务用房面积m资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数20牙科诊椅数备注医疗机构申请校验诊疗科目诊疗科目:-3-附表13—3人员情况职工卫生技术其他技术行政后勤总数:人员数:人员数:人员数:主任中医师副主中任医主治中医师住院中医师助理医师见习医士中医医生主任医师副主任医师主治医师住院医师助理医师见习医士西医医生主会药剂师副主任药剂主管药剂药剂师药剂士中药人员主会药剂师副主任药剂主管药剂药剂师药剂士西药人员主任检验师副主任检验主管检验检验师检验士检验人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员护理人员1主任技师副主任技师主管技师技师技士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员高级工程师工程师助理工程技术员工程技术人员研究员副研究员助理研究实习研究员研究人员教授副教授讲师助教教学人员高级会计师会计师助理会计会计员财会人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员-4-表13—4仪器设备情况名称数量名称数量(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)大(2)核磁共振成像仪(MRI)(13)碎石机型(3)全身CT(14)彩色多普勒成像仪仪(4)头部CT(15)自动生化分析仪(10万元以上)器(5)钴—60治疗机(