文档介绍：第十二章 病历书写与要求
教学目的
、要求和格式。
、意义。
。
教学重点   
病案书写的内容、要求和格式。
教学难点 
入院记录
鉴别要点 
中医证与病的诊断
病历
是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
门诊病历
急诊病历
住院病历
病案形成
殷商时代---- 甲骨文
《》
《伤寒九十论》
《名医类案》
《临证指南医案》
《寓意草》
91年《中医病案书写规范》
2002年卫生部、国家中医药管理局发布《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》
病案的意义
、医、研第一手信息和资料
、判定法律责任的事实依据
第一节    病案的内容和要求
一、中医病历书写要求
(一)基本要求
、真实、准确、及时、完整
、碳素墨水
,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
,并由相应医务人员签名。
。
,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。
(二)门(急)诊病历书写要求及内容
(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。