文档介绍：中医护理查房记录 查房时间:2012年1月13日 主持人: 主讲人:参加人员: 查房形式:中医护理查房 查房题目:上消化道穿孔保守治疗的中医护理 查房地点:二外科病房 一、 病例资料 1、基本资料:冯*德 男性 37岁 于2012-01-12入院 住院号L32871 中医诊断:腹痛 湿热蕴结证 西医诊断:腹痛查因:上消化道穿孔? 2、现病史:缘患者4天前无明显诱因感脐周疼痛,呈阵发性隐痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,4天来一直未予重视,未经系统治疗,1月11日晚上患者仍自觉腹部隐痛,经自服藿香正气丸及芬必得后疼痛加重,并伴冷汗,遂来本院急诊就诊,本院查腹平片示:气腹,考虑小肠穿孔并部分粘连梗阻可能,患者为求进一步治疗,急诊拟腹痛查因收入院。入院时证见:神清,脐周部疼痛,呈持续性隐痛,无放射痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,纳良好,眠良好,二便正常。 3、辅助检查:腹平片示:气腹(双膈下游离气体);血常规示:, X10e9/L。 专科检查:腹部腹肌紧张,脐周部有压痛、无反跳痛,腹部无包块,肠鸣音减弱。 4、治疗原则:抑制胃酸分泌,改善循环,益气扶正,抗感染及营养支持治疗。予双柏水密膏外敷消肿散结止痛,电针双足三里调节胃肠功能止痛。 二、 体查 一般检查,生命体征T  ℃、R  次/分、P  次/分、BP  mmHg;望:神清、精神疲倦,被动体位,巩膜无黄染,眼结膜无充血、发白,双侧瞳孔等大等圆,对光发射灵敏,留置胃管固定良好,引流通畅,口腔、鼻腔粘膜完整(问胃管侧鼻是否疼痛),舌淡红、苔薄白,颈项对称,活动自如,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。心前区无隆起,心界不大,心率  次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿罗音。脉弦滑。肛门已排气,未排便。 三、 健康宣教: 1、体位:无休克者取半卧位,此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛,使炎症局限,预防隔下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢,以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。 2、禁食,进行持续有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡,宜质软、少渣、易消化,少量多餐,以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡,忌食辛辣刺激、生冷食品。 3、情志护理:保持情志平和,防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人,避免紧张情绪的刺激,否则长期的七情过激,均可导致肠胃病复发或加重,重者可引起再次穿孔。 4、告知患者:生活要有规律,避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合,防止受凉劳累,注意保暖,避免六淫外袭,保持心情愉快,积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况,若症状、体征不见好转或加重,体温突然升到39—40或突然下降到36以下,伴有寒战、四肢厥冷等,应及时与医生护士联系。 5、注意用药的注意事项,不可随便自行用药。 四、 电针示范操作(床边) 用品:选择合适型号的针灸针 作用:通过刺激腧穴,激发经络之气,调节脏腑功能,以疏通经络,调和阴阳,扶正祛邪。 部位:双足三里 五、 主要护理问题及主要中医护理措施 1、疼痛: 与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关。 (1) 禁饮食、持续胃肠减压,以减少胃内容物继续流入腹腔。 (2) 体位:血压稳定者取半卧位,可减轻腹壁张力和疼痛。 (3) 按