文档介绍：高热护理常规————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 高热护理常规【病情观察要点】1、密切观察病情与热型,测体温、脉博、呼吸至少每4小时1次,必要时监测血压。2、注意水、电解质代谢和酸碱平衡与血常规变化。3、观察末梢循环与尿液情况,高热而四肢末梢发冷、发绀等提示病情加重。4、观察有无抽搐、休克等并发症。5、患者的心理状态,有无恐惧、焦虑等。【主要护理问题及相关因素】1、体温过高:与体温调定点升高等有升。2、疲乏:与高热致体能消耗过多、摄入不足及水、电解质代谢和酸碱平衡失常等有关。3、焦虑、恐惧:与体温上升期患者突然寒颤、发冷等有关。4、口腔黏膜改变:与发热时唾液分泌减少,口腔黏膜干燥等有关。5、有体液不足的危险:与高热时出汗过多及摄入水量过少等有关。【主要护理问题的护理措施】1、降低体温,腋表温度>℃时可遵医嘱给予物理降温或药物降温,常用物理降温方法有冰枕、冰敷、温水浴、醇浴、冰垫等。行降温措施30分种后应复测体温。2、加强病情观察,定时测量体温,一般4次/d,高热时至少应1次/4h,待体温恢复正常3天后,改为1~2次/d。注意发热类型、程度及经过,同时观察呼吸、脉搏和血压的变化。3、患者卧床休息,有谵妄、意识障碍时应加床栏或适当约束,注意安全;高热惊厥时注意防止舌咬伤,立即配合医生予以镇静等处理。4、提供患者合适的休息环境,保持室内温、湿度适宜,环境安静,空气新鲜,定时开窗通风。5、遵医嘱正确应用抗生素,保证按时、足量,现配现用。6、补充营养和水分,给予高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水,以3000ml/d为宜。7、酌情口腔护理2~3次/d或进食前后漱口。8、保持皮肤清洁卫生,穿棉质内衣,保持衣服干燥、平整,防止受惊。年老体弱者,定时翻身,防止压疮的发生。9、加强心理护理,保持患者心情愉快,处于接受治疗护理最佳状态。【健康指导】1、嘱咐患者食用易消化、高热量、低蛋白的饮食,多饮水。2、穿着宽松、棉质、透气的衣服,以利排汗,如汗湿了衣物应及时更换,更换时防止着凉。3、告知患者发热的常用处理方法:冰枕、冰敷、冰垫、温水擦浴、醇浴以及药物降温。4、告知患者忌自行滥用退热药和消炎药。惊厥护理常规【病情观察要点】1、患者的意识、瞳孔、生命体征。2、惊厥发作持续时间长短、性质及频率并记录。3、惊厥发作时伴随的症状及异常情况并记录。4、严密观察患者的呼吸形态如频率、深度、节律及发绀状况。5、观察镇静药的效果与不良反应。【主要护理问题及相关因素】1、低效性呼吸形态:与惊厥发作时抽搐持续状态、喉部痉挛、唾液或支气管分泌物增多等有关。2、自我防护能力改变:与突然意识丧失、抽搐、抽搐持续状态等有关。3、组织灌注量改变(脑):与惊厥抽搐时脑缺氧、脑水肿等有关。4、潜在并发症——窒息/吸入性肺炎。5、潜在并发症——骨折/脱臼或损伤。【主要护理问题的护理措施】1、宜绝对卧床休息,专人护理,病室保持安静、舒适。2、高热时遵医嘱给予物理降温、药物降温,并保证摄入足够的水分。3、注意口腔护理及退热后的皮肤护理,勤换衣裤,预防着凉。4、遵医嘱使用抗生素。5、密切观察并记录抽搐的模式,并报告医生。6、诊断未明确的,协助医生做好各项检查。7、应备齐急救药品如镇静药,此外应备齐开口器、压舌板、舌钳、氧气、中心吸引设备等急救器械。8、惊厥发作期间的护理:(1)医护人员要保持冷静,并一直陪伴在患者旁边,切勿离开。(2)遵医嘱使用镇静药,抽搐发作时予以急救措施,可掐水沟(人中)、合谷等穴位。(3)保持呼吸道通畅:保持仰卧,将头偏向一侧,将适当厚度的布类放在患者的上、下臼齿之间(切勿强行扳开),分泌物过多时予以抽吸,必要时使用吸引器,以防窒息。有发绀者给予氧气吸入。(4)避免患者受伤害:松开颈部紧身衣物,移开周围可能造成身体伤害的物品、家具,以床栏、围垫等保护。可给予患者颈部下置一软枕。(5)预防骨折及其他损伤:抽搐时不要用力按压患者肢体,应及时使用牙垫,防止舌咬伤。可用双手轻抓住患者的双手或头部,以减轻抽搐加剧或与床板碰伤,床两侧一定要加床栏。【健康指导】1、注意保暖,预防上呼吸道感染。2、向患者讲解惊厥发作的原因机制及发作期间和发作后的护理。3、加强锻炼,增加抗病能力。4、惊厥发作较频繁者,应限制在室内活动,必要时卧床休息并加床栏,有专人守护防止意外损伤;发作时应设法保持呼吸道通畅,防止舌咬伤。5、高热时应多饮水,及时采取有效措施退热。昏迷护理常规【病情观察要点】1、严密观察生命体征、瞳孔大小及对光反应。2、评估格拉斯哥意识障碍指数及反应程度,了解昏迷的深度。3、观察患者呼吸道是否通畅,观察患者有无水、电解质代谢和酸碱平衡失