文档介绍：小向善卫生所问诊表注意:中医治病,四诊合参,辨证论治,症状体征叙述的具体准确是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机,以下资料请如实仔细地填写,以便诊断。请以目前或最近的情况来填写。将相符合自身实际情况的选项号写在紧随其后的括号内,可单选或多选,如其他情况,请详细写出。性别:年龄:住址:(只写省市即可):职业:身高:体重:电话:、不舒服情况(症状)、大约起始时间、自估起因等(越详细越好):?(1容易2不容易)……………………………………………..()平时饮水喜(1温热水2适中3冰冻水)…………………………………………………()自觉身体(1偏怕冷2正常3偏怕热)程度(1很重2较重3轻微)…………………..()睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温?(1是2否)……………………………………….()身体是否怕风吹?(1是2否)………………………………………………………….():面色(1面红发热2眼红3两颧潮红4萎黄5暗黑6淡白7青色8正常9其他)()眼睛:1瞳仁色灰2白晴色青3色黄4有血丝5有瘀斑6有隆起7有黑点8眼下色青9眼皮肿……………………………………………………………………………………()耳朵:1鸣2聋3痒4痛5流水……………………………………………………………..()目:1干涩2昏花3眩晕4流泪5痛6痒………………………………………………….()口:1酸2苦3干4无味5溃疡6流涎…………………………………………………..()鼻:1不通2流涕3不辨香臭4干………………………………………………………….()牙齿:1牙痛2松动3龃龉4齿胀5齿痛6有斑………………………………………….()咽喉:1干2痛3痒4吞咽困难…………………………………………………………….()声音:1洪亮2细微3沉闷4不愿说话5兴奋欲言……………………………………….()(1有瘀点2紫暗3深红4偏红5正常6淡红7淡白8淡紫9其他)……….()舌苔颜色(1深黄2淡黄3正常4淡白5其他)………………………………………….()舌苔量(1很多2较多3正常4偏少5光滑无苔6其他)………………………………()口味(1口苦2口甜3口酸4口臭5口淡无味6正常7其他)………………………...()口感(1口干2口渴3渴而欲饮水4渴而不欲饮水5正常6口润多液7其他)……….()形状(1肥大2瘦3尖红4滑湿5干6有齿痕7黄苔8白苔9中有裂痕10舌下筋脉曲张)<有条件者,请另附舌头照片>………………………………………………………………():胸:1满2闷3涨4痛5骨痛6热7凉…………………………………………………….()乳:1涨2痛3增生4肿块…………………………………………………………………..()胁:1涨2痛3热4凉……………………………………………………………………….()腹:1胀2满3痛4硬……………………………………………………………………….()***:1肿2胀3痛4热5凉6如烧7坠胀8挛缩……………………………………..()心:1心烦2心悸3心紧4心慌5心痛6心凉7心热8跳快…………………………..()胃:1胀2痛3满4酸5凉6热……………………………………………………………()头:1痛2晕3麻4木5昏6沉重……………………………………………