文档介绍：业务查房神经内科黄春燕病史摘要患者XXX,男,75岁,已婚,因“突发眩晕,恶心2+h"于2013年6月23日入住我院。现病史入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕,视物旋转,恶心,无法站立及行走。未有头痛,呕吐,视物成双。四肢活动及感觉未见异常,未有呼之不应及抽搐。今日为求进一步诊治入我院我科。患者患病以来,精神睡眠较好,食欲较好,大小便无明显异常,体重无明显变化。既往史既往体健,否认肝炎,其它传染病史,心脏病史,寄生虫病史,外伤史,输血史,药物或事物过敏史,否认预防接种史。各系统回顾无阳性变化。个人史长期居住出生地,否认到过疫区,否认疫源或放射源接触史,否认冶游史。受教育程度:中学。职业:农民。吸烟史:有,50年,20~40支/日。饮酒史:有,30年,200g/日。已婚,配偶及子女均体健。入院查体●℃,P62次/分,R17次/分,BP197/84mmHg●意思清楚,对答切题,无失语,无构音障碍,能准确完成指令性动作。双侧瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏。鼻唇沟对称,未见歪斜,伸舌居中,四肢肌张力未见异常,共济运动正常,全身痛觉对称,双侧腱反射(++),对侧病理征(-),颈阻(-)。治疗经过●6月23日,入院后给予告病重,监护吸氧,抗血小板,调脂,降压,改善脑循环代谢治疗,并抽血送检,血常规,生化,凝血的检查。密切观察病情变化。经处理后患者在卧床休息时,未有头晕症状,在起身时仍有头晕发作,血压160/109mmHg左右,继续现有治疗。●6月24日,继续目前治疗并停病重,停心电监护,吸氧,改为II级护理并观察。入院诊断1眩晕原因待查:小脑梗塞?后循环缺血?其他?2高血压病3级极高危?辅助检查头颅CT:左侧基底节区,双侧岛叶见点状稍低密度影,提示腔隙性脑梗塞。检验检查尿素::,后循环缺血,高血压有关2焦虑与担心病情及预后有关3有跌倒的危险于视物旋转有关护理措施病情观察:密切观察病情变化,注意观察瞳孔,意识,密切监测血压,严防高血压危象的发生。用药护理:告知病人药物的用法,用量,不良反应与用药注意事项,指导病人正确用药,避免用药不当。按时服用降压药,不要自行增减药量或停药,警惕并发症的发生。休息与活动:告知病人