文档介绍：个案护理学校:韶关学院医学院班级:12护理专科1班姓名:方桂绚学号:COPD个案护理姓名:邱义陆性别:男年龄:70岁病区:内综床号:16患者邱义陆,男性,70岁,因“头晕伴四肢乏力5小时”平车入院。【主诉】头晕伴四肢乏力5小时【现病史】缘患者于5小时前无明显诱因出现头晕伴四肢乏力,言语含糊,无发热畏寒,无头痛、无耳鸣、无胸痛、无腹痛腹泻,无意识障碍,无晕厥及抽搐等,由患者家属送来我院急诊就诊,查头颅CT示:左侧基底节区腔隙性脑梗死,拟“,”收住欧文科,病程中,神志清,精神疲,平素上腹部胀,纳眠一般,大小便正常。【既往史】既往有“2型糖尿病”病史约5年,未规律用药。否认“肝炎、结核”等传染病史,否认重大外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不明。【个人史】原籍生长,否认疫源接触史及疫区居住史,居住环境一般,无工业毒物,粉尘放射性物质接触史,吸烟40年,每日吸烟约30-40支,偶有饮酒。【婚育史】已婚已育,家人均体健。【家族史】否认家族性遗染病史。【体格检查】T::76次/分BP:130/70mmHg神志清,精神疲,发育整车厂,营养中等,形体适中,自主体位,平车入病房,言语清晰,对答切题,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,出血点,无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正无畸形,巩膜无黄染、睑膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔未见异常分泌物,口角向右外斜,口唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,胸廓对称无畸形,触觉语颤无增减,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心界叩诊不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音,腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy氏征阴性,肝区,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肛门及外***未查,脊柱正常生理弯曲,四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张,关节未见异常,双下肢无浮肿,四肢肌力Ⅳ级,肌张力正常,生理反射存在,右巴氏征(+)【辅助检查】急诊查头颅CT示:左侧基底节区腔隙性脑梗死。随机血糖示:【入院诊断】:【护理诊断】躯体移动障碍:与神经细胞损害有关. 活动无耐力:与头晕,四肢乏力有关有受伤的危险:与头晕,四肢乏力有关有皮肤完整性受损的危险:与神经细胞损害导致躯体移动障碍有关潜在并发症:肺部感染,泌尿系感染【护理措施】,鼓励病人寻求帮助。将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。信号灯放在病人手边,听到铃声立即予以答复。恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动,以增进病人自我照顾的能力和信心,以适应回归家庭和社会的需要,提高生存质量。卧床期间协助病人完成生活护理:协助卧床患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等,移动患者躯体时,动作稳、准、轻。肢体功能障碍要注意将瘫痪肢体置放功能位置,以防止肢体发生挛缩畸形,多采用仰卧位和侧卧位。在病人病情稳定情况下,指导和辅助其进行功能锻炼,从简单的屈伸开始,要求活动充分,合理适度,避免损伤肌肉和关节,