文档介绍：保险公司拒赔理由【导读】社会上之所以会产生“理赔难”这种观点, 主要是由于出险以后保险公司会以各种理由拒绝赔付,下文为广大投保人分析保险公司拒赔的 14 大理由以及应对技巧。拒赔理由之一:未如实告知案例: 2003 年 11月 30日, 张红( 化名) 与某寿险公司, 签订了一份重大疾病定期保险( 资讯论坛产品) 合同,被保险人是王刚( 化名,张红的丈夫)。 2007 年 12月9日, 王刚被查出患有肝癌, 后张红要求保险公司理赔。保险公司则拒绝赔付保险金,同时决定终止保险合同,理由是张红“过失未如实告知”。但张红称自己不知道也不可能知道王刚是乙肝患者, 自己并不存在故意或过失。但在庭审时,保险公司则向法院提交了王刚向医生陈述的患有乙肝 20 多年的病历记录。法官认为, 张红虽不是故意带病投保, 但她是可以知道被保险人长期身患疾病,主观上是有过失的。最后,张红向法院提出撤诉申请,法院同意这一申请。缴费五年之后,张红及其丈夫却未能获得希望中的保障。分析: 这样的真实案例我们已经不是第一次听说, 在签订保险合同中, 投保人未能履行必要的告知义务,以致引起纠纷,甚至导致无法获得赔偿。通常, 消费者在购买寿险或健康险产品时, 投保书上通常都有健康告知一栏, 要求被保险人就自身健康状况以及既往病史进行如实告知。根据《保险法》规定, 投保人或被保险人故意或因过失未进行健康告知的, 足以影响保险公司决定是否承保或者提高费率的, 保险公司有权解除保险合同。而一旦出险, 保险公司也多以“带病投保且未如实告知”为由拒绝理赔。当然,随着去年我国《新保险法》实施后,张红将不会被拒赔。因为新保险法增加了一条“不可抗辩条款”,具体表述为: “投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭, 且自合同成立之日起超过二年的, 保险人不得解除合同; 发生保险事故的, 保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”不少保险消费者有这样的体会, 投保的时候, 在健康告知那一栏, 代理人会让自己全部打“否”,不论被保险人、投保人是否有过往疾病史、吸烟史等。但是一旦发生了保险事故, 保险公司就会从各大医院去调取病历, 最后给一句“你当初没有如实告知,我们不赔。”事实上,这样对消费者是很不公平的。因为在投保时,大部分消费者是因为疏忽或过错,没有如实填写健康史,甚至一部分还是保险代理人“教导”的,只有很少量是故意隐瞒,或可以骗保。不论何种原因,保险公司在核保过程中,其实是有能力调查到投保方健康状况的。但保险公司不做这个主动调查、核保的工作,只是按照投保方填写的材料判断。结果,发生事故后后,又说被保险人、投保人没有如实告知,所以拒赔。为此,我国新保险法也是与国际接轨,新增加了一条“不可抗辩条款”。一方面明确了投保人如实告知义务的履行上, 保险公司必须先行询问, 也就是“询问告知”原则, 投保人没有“主动告知”义务。一方面认定保险公司在接受投保、承保过后两年内, 如果发现当初有重大病史未告知的, 可以解除合同。但如果两年过去了,保险公司仍然没发现情况,或是发现了情况但不与被保险方沟通,等到发生时候了再以此为理由拒赔,就不能成立了。对于长期人身保险合同项下的被保险人,这样的利益保护机制意义重大。今后如果因为类似的原因被保险公司拒赔, 消费者一定要心里有数, 自己具体到底是什么情况,能否用这新保险法第十六条来反驳保险公司的拒赔理由。 tips : 另一方面, 我们必须提醒消费者, 如果投保人和被保险人秉着诚实信用的原则, “老老实实”地填写健康告知书上的各类书面询问( 请读者注意,投保方只需要对保险公司的书面询问做出回答) ,即便本身已经患有一些疾病,或是曾经患过一些疾病, 也不一定带来拒绝承保的结果, 反而是对投保方将来正常理赔的一个有力保障。比如,“是否患有或曾患有肝炎”是各家保险公司投保单中都列明的一个常见问题。这个问题本应很清楚, 很容易回答。但和前文案例中的张红一样, 不少人可能不敢填“是”。为什么?相信很多人都是一种惧怕心理——害怕对自己身体不健康情况的如实告知会引起保险公司的拒保,或者加费等对自己不利的结果。但这是一个认识上的误区。事实上, 按照投保书上的要求如实告知自己目前的身体健康, 即便自己曾经或者现在有一些生病、吃药的情况, 也不一定会“买不到保险”或加费、拒保。反之, 隐瞒一些重要事实, 即便让你按普通价格买到了保险,最后也得不到有效的保障。拒赔理由之二:保险事故与投保险种不对应案例: 刘太太于 2008 年5月6 日为先生投保了一份分红型终身寿险, 当年 9 月初, 刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月。