文档介绍：护理查房——:F14床,男,67岁。主诉:右侧肢体活动不利伴言语含糊18天。2016年5月31日晚患者倒在家中并失去意识,失语、大小便失禁,外院头颅CT示左侧大面积脑梗伴出血。2016年发现有房颤,未服药,有高血压史,最高160/100mmHg。入院查体:神清、认知障碍、查体不合作,轮椅推入病房,ºCP80次/minAf,R20次/minBP130/80mmHg。康复评定:Barthel5分、洼田饮水试验1级、坐位平衡2级,站立平衡0级、Braden压疮风险评估14分,深静脉血栓评分18分右背部压疮两处:一处Ⅱ期,4×2cm,伤口床红色,周围皮肤红,皮温正常;另一处Ⅲ期,2×1×,伤口床白色,周围皮肤红,皮温正常。一、:头颅CT示:左侧大面积脑梗、泌尿系彩超示:双肾积水、尿常规:红细胞208/ul主要诊断:,:***吡格雷抗凝阿瑞斯改善认知、***改善失眠、欧来宁营养脑细胞、压疮换药一、、软化。出血性脑梗死:是指脑梗死后由于梗死区血液灌注时发生的继发性出血。出血性梗死多发生在大面积梗死后。也是直接影响患者生命的严重并发症。二、,主要表现为颅内压增高症状(头痛、呕吐、不同程度的意识障碍、脑疝形成)及梗死部位局限性定位体征(言语及肢体运动障碍等)临床表现病因大面积脑梗中房颤是常见原因,也是出血性脑梗最常见的原因二、:自理能力缺陷与肢体活动障碍有关协助病人完成自理活动,鼓励病人寻求帮助;鼓励家属参与照顾将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用;将呼叫器放在病人手边,听到铃声立即予以答复;协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指(趾)甲;协助病人床上大小便,如果给病人床上擦浴,要关好门窗,调节好室温,防止受凉,注意保护病人的隐私;进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动,保持进食场所要清洁鼓励用健侧手进食;鼓励协助病人摄入充足的营养,保证病人身体基本需要。给病人创造或提供良好的康复训练环境及安全环境设施。三、:躯体移动障碍与肢体活动障碍有关准确评估病人患肢的活动能力,与病人共同制订护理计划;翻身:如教会病人以健手为着力点,健肢为支点在床上进行上下移动,将健手抓住床边护栏,健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身;目前阶段主要是:由床上运动逐步过度到床下运动。由床上坐立训练——然后在他人帮助下站立——自己扶物站立——原地踏步——缓慢行走,循序渐进,同时配合上肢的运动,比如平举、抬高、上举,手抓小球、梳头、穿衣、解纽扣等运动,主动运动和被动运动相结合,还可配合针灸、按摩、理疗等。三、:皮肤完整性受损1、避免局部组织长期受压建立床头翻身记录卡。协助患者每2小时翻身一次,≦30°侧卧位。保护骨隆突处的皮肤。使用气垫床、翻身枕、减压贴等来减轻压力康复功能训练时,注意保护皮肤,防止擦伤。配戴支具时,注意松紧度。三、、避免摩擦力和剪切力的作用平卧位需抬高床头时不可高于30。以减少剪切力。协助患者翻身时应抬起患者,避免拖、拉、推等动作,以减少摩擦力,防止擦破皮肤。使用便器时应抬起臀部,不可硬塞,必要时在便器周围垫上软布等3、保护患者皮肤保持患者皮肤清洁干燥,大小便后应及时擦洗皮肤,及时更换潮湿的床单位及衣裤。,保持清洁、干燥、无碎屑。伤口床用生理盐水冲洗,将创面水分吸干,再用德湿洁匀涂在创面三、护理诊断与措施10.