文档介绍：《孤独症儿童发展评估表》(试行) 学年姓名:性别:出生日期:康复机构:中国残疾人联合会康复部制填写说明《孤独症儿童发展评估表(试行)》应按照使用手册的要求,每学年评估三次,每次评估结束,须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。(康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童,可将上一学年最后一次评估结果,作为下学年第一次评估结果使用。)《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次,第一次在第一学期结束进行评估,第二次在学年结束进行评估。本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写,作为孤独症儿童康复档案留存,以备检查。目录孤独症儿童发展评估表孤独症儿童感知觉评估表孤独症儿童粗大动作评估表孤独症儿童精细动作评估表孤独症儿童语言与沟通评估表孤独症儿童认知评估表孤独症儿童社会交往评估表孤独症儿童生活自理评估表孤独症儿童情绪与行为评估表孤独症儿童发展评估记录表第一次评估孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表第二次评估孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表第三次评估孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表孤独症儿童康复训练效果评估表孤独症儿童感知觉训练效果评估表孤独症儿童粗大动作训练效果评估表孤独症儿童精细动作训练效果评估表孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表孤独症儿童认知训练效果评估表孤独症儿童社会交往训练效果评估表孤独症儿童生活自理训练效果评估表孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表孤独症儿童康复训练效果折线图亠、孤独症儿童感知觉评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄 岁 月岁 月 岁 月评估员代号评估范围评估项目评估记录(P、E、F或X)Q*.TV'/nr"ikA备注第一次第二次第三次参考年龄1视觉视觉注视注视光线刺激0-6月2注视颜色刺激0-6月3视觉追视灵活追视4-6月★4追视飘动物体6-12月5追视快速运动物体12-18月★6视觉辨认辨认熟悉人物的面孔(如:爸爸、妈妈)5-6月7辨认自己的影像12-15月★8辨认常见物品12-24月9辨认1种颜色16-20月10辨认2种颜色22-26月11找出两种不同的颜色35-38月12视觉记忆及重整指出图形拼块的正确位置34-39月13指出动物拼块的正确位置34-39月14完成物品拼板45-49月15完成动物拼图45-49月16颜色积木配对45-49月17杯下寻物58-62月18视觉偏好对图画感兴趣20-25月19表现出使用惯用眼30-36月★20听觉反应母亲叫名有反应0-6月21对突发声作出反应0-6月听觉22听到两侧或身后响声,头会转向声源3-6月★23听觉注意注意声音0-6月24专心聆听首叉响声5-6月★25专心聆听秒表8-9月▲26听觉辨别别人叫自己名字时会作出反应,而对其它名字则没有反应6-12月27聆听响板声及转向声源7-15月28聆听哨子声及转向声源7-15月29聆听摇铃声及转向声源7-15月30分辨声音的长、短、强、弱、块、慢24-36月31分辨生活中和自然界的各种声音24-36月32辨听常见的乐器声36-48月33分辨2种以上的铃声或节奏曰48-60月▲34触觉触觉反应对东西碰撞身体时,做出适当的反应3-6月★35对3种不同触觉刺激作出反应0-12月★36对自己的衣物湿了有反应12-24月37触觉辨别凭触觉配对物品24-36月38凭触觉挑选常见物品24-36月39凭触觉区分轻重36-48月40凭触觉区分干湿36-48月41触摸物体的形状48-60月42触觉记忆触摸物体按大、小排列60-72月43触摸物体按轻、重排列60-72月★44味觉味觉反应对3种不同味道作出反应0-12月45味觉辨别分辨酸、甜味道12-24月46分辨咸、苦味道12-24月47辨别食物的冷热24-36月48味觉记忆辨别各种味道的浓和淡(如:甜味)36-48月49辨别食物的软、硬和滑、粗48-60月50识别混合味道的食物60-72月★51嗅觉嗅觉反应对3种不同气味作出反应0-12月52嗅觉辨别分辨香、臭气味12-24月53依气味配对48-60月54嗅觉记忆根据气味,指出或说出常见的食物24-36月55根据气味,说出两种水果的名称24-36月备注:★――代表观察项目▲――代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过(P)――记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(巳一一不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)――记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数级别通过中间项未通过总分 1、孤独症儿童粗大动作评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄 岁 月岁 月