文档介绍：三江万山医院眼科住院病历病房号: 床号: 身份证号: 住院号:姓名性别年龄籍贯 省村市/县街/乡号/职业婚配民族入院日期年月日工作单位病史采集日期年月日现在住址病史叙述者联系人与患者关系可靠程度联系人住址电话药物过敏史主诉:现病史:既往史:平素全身健康状况:良好 一般较差高血压病史:无有( 年) 糖尿病史:无 有( 年)外伤史:无 有( )传染病史:无 有( )手术史:无 有( )药物过敏史:无有( )预防接种史:无 随社会进行个人史:文化程度( )外地长期居住史:无 有( 年)疫区或疫水接触史:无有( )嗜烟(无有时间量支/日)嗜酒(无有时间量mL/日)婚姻史:无有 配偶身体状况(体健 较差疾病:)月经及生育史:月经( 一一 )生育(GP) 无此项家族史:父母健康状况:()兄弟姐妹健康状况()子女健康状况()家族性遗传疾病史:无 有()同类病史无有甲状腺:正常 肿大 In川( 侧)胸部:胸廓:正常异常(桶胸扁平胸)肺:扣诊:正常异常(过清音 浊音部位:)听诊:呼吸音正常异常/十mw湿罗音部位:)(干罗曰心:心率次/分心律(齐不齐)杂音无 有(性质)腹部:外形:正常异常(膨隆舟状)腹肌紧张:无有包块:无有(部位及特点:)肝脏:未扪及肋下cm剑突下cm脾脏:未扪及肋下cm肾区叩痛:无有(侧)脊柱四肢:正常畸形神经系统:生理反射:存在消失病理反射未引出引出专科检查右眼左眼眼别般情况:体温血压发育营养面容表情体位神志体格检-C脉搏mmHg不良超常中等不良恶病质急性病容 慢性病容忧虑恐惧强迫昏睡昏迷不合作查次/分体重Kg呼吸皮肤粘膜:淋巴结:头面颈部:正常良好无病容自然痛苦自动被动清楚嗜睡合作不良淡漠兴奋谵妄配合检查:正常潮红部位及特点:全身浅表淋巴结无肿大 肿大(部位及特点:头颅:正常畸形(部位及特点:鼻:正常异常(部位及特点:扁桃体:无肿大肿大I咽充血:无有口腔:苍白紫绀黄染n正常色素沉着 皮疹 皮下出血川(异常侧)脓性分泌物:无水肿)))有视力远近矫光疋位色觉红()绿()蓝()远:近矫光疋位色觉红()绿()蓝()眼睑泪器正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂其它:泪点:开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓泪囊区:正常皮肤压痛充血水肿痿管破裂泪腺:正常肿大(约mm质软、正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂其它:泪点:开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓泪囊区:痿管泪腺:正常正常皮肤压痛充血水肿破裂肿大(约mm质软、硬)硬)其他:其他:结膜正常 充血(浅 深混合)正常 充血(浅 深混合)水肿分泌物水肿分泌物出血:无 有(部位: )出血:无 有(部位: )其他:其他:巩膜正常黄染充血压痛隆起结节正常黄染充血压痛隆起结节其他:其他:角膜大小 知觉减退消失透明大小 知觉减退 消失 透明混浊浸润 着色混浊浸润 着色新生血管穿孔痿裂伤mm新生血管穿孔痿裂伤mm异物异物KP:无 有 厂―、KP:无 有 /—、)(\ )/}前房深度正常深浅消失闪光()深度正常深浅消失闪光()积血积脓异物mm部位:积血积脓异物mm部位:其他:其他:虹膜纹理:清晰 不清晰纹理:清晰 不清晰萎缩:无 有(部位: )萎缩:无 有(部位: )色泽:正常 异常色泽: