文档介绍：第4章局部注射疗法第一节概述关节是骨间及骨突间的连结部分,其生物力学功能主要是承受压缩、牵拉、剪切、扭转等不同类型的载荷,并在此基础上为骨的活动提供一定范围的生理活动。关节及关节周围病变可引起疼痛。其引起疼痛的诱因很多,可包括多关节或单关节本身病变或慢性损伤,例如:颈椎关节病变,有时以一个神经根分布区的疼痛表明它的存在,但更常见的是多节段,弥漫性和双侧疼痛伴颈部运动受限;可为关节周围组织病变,如髋关节周围的转子囊和膝部内侧胫骨缘的鹅状囊是常见的例子,存在相关的触痛点,此触痛点与病理部位并不相对应, 压痛点较相关的触痛区面积大(疼痛放大综合征),疼痛可表现为更尖锐和更严重;亦可为全身性疾病的一个症状,如类风湿性关节炎,严重病例可有关节和关节外症状的特点及全身疾病过程中的所有症状和体征。活动性类风湿病表现为疼痛,软组织肿胀及僵硬,疼痛肿胀的关节周围的肌肉很快出现废用性萎缩,有时伴有关节周围炎性水肿;亦可有来自其他部位的牵连痛,如小儿髋关节结核早期常诉膝部疼痛。因此,对诉述关节及关节周围疼痛的患者,在准备进行关节及关节周围注射治疗前,应详细询冋发病性质,病程经过,结合全身和局部体检所见,必要时辅以医技检查,如X线摄片,放射性核素骨扫描,关节镜等检查,以进一步明确诊断。关节及关节周围注射治疗是限制关节损害进一步加剧的主要治疗措施之一, 其严格区别于传统的“封闭疗法”,前者是针对引起疼痛的发病病灶和相关部位,采用不同的药物进行直接注射,以达到治疗原发病变的目的;而后者仅仅根据疼痛部位注射以阻滞疼痛反射弧持续存在,以减轻疼痛为目的,注射前可以不明确诊断。关节及关节周围注射长效类固醇药物和(或)局部麻醉剂,例如:倍他米松、利多卡因。这种治疗经常可缓解疼痛几个月,尤其可有助于长期缓解大拇指骨关节炎其他应用类固醇注射剂的适应证,还包括急性结晶诱导的滑囊炎和肌腱抵止处骨病变等。近年来,有几种药物可能具有慢效缓解症状和改善骨关节炎病情的价值, 例如:高分子量透明质酸钠的注射。除注射药物外,从关节中抽取骨膜液以降低骨内压,减轻“关节内肿胀综合征”亦是关节及关节周围注射治疗的组成部分;此外,骨扫描的最新研究强调骨关节炎早期的实质和软骨下骨增加活性的重要性。一些设法改变骨转换率和降低“中枢敏化”的亲感觉神经(元)的药物的治疗方法也正在临床试验之中,如关节及关节周围注射降钙素、阿霉素等方法。关节及关节周围注射治疗用药原则及注意事项:(1) 皮质激素与常用制剂,如泼尼松龙、去炎松、利美达松、倍他米松,它们的抗炎指数、糖代谢指数、钠潴留指数、血浆半衰期各不相同,应根据具体病情、药物作用特点、不良反应和病变关节来确定剂量和疗程,一般经过3次激素注射后,对于效果不明显者,应及时修正诊断和调整治疗方案,同时要严格掌握皮质激素应用的适应证。(2) 皮质激素制剂对有组织刺激性,关节及关节周围注射后 1〜2d内可使疼痛加重,应在治疗前告知患者。同时患者诉述出现疼痛程度加重,这是正常的药物反应,不必要紧张。可同时给予痛力克等镇痛药处理,使疼痛得以缓解。维生素类与激素、局麻药配伍注射,主要是为了代替注射用水或生理盐水等稀释剂和减少额外的肌注操作,实际上维生素并无局部治疗作用。关节及关节周围注射治疗期间,应严格无菌操作,掌握安全有效的操作全过程,随时观察患者的反应,注射结束后,嘱患者平卧15〜20min,如患者无异常反应方可离开。关节及关节周围注射治疗是非手术疗法之一,其他如制动,热(磁)疗和药疗可做辅助治疗。在某些关节,例如:腰椎骨突关节炎,关节内C-纤维产生特别明显的中枢改变,导致脊髓内宽动力范围神经元(WDR和特异性伤害感受神经元的强烈反应,感受野(RF)扩展至炎后区域以外,甚至到达对侧关节,这时应针对“中枢敏化”状态作相应的处理。选用局麻药浓度不宜过高。一般情况下,利多卡因浓度不超过 %,%为宜,根据注射部位不同,总容量应控制在〜。第二节颈肩上肢关节注射、寰枕关节注射寰枕关节由寰椎侧块两侧的上下关节凹与相应的枕骨髁构成,属于椭圆形的联合关节。【适应证】慢性寰枕关节炎。急性寰枕关节扭伤。枕寰关节疼痛。椎-基底动脉供血不足。上颈段颈椎关节炎、下颌关节邻近翼状肌痉挛。【禁忌证】注射区域皮肤有感染或外伤。有颅底骨折病史者。凝血功能异常者。【操作方法】患者骑跨治疗椅上,头前屈位,额部放在重叠于治疗背板的双臂上。皮肤严格消毒后,选用5号细针,在乳突内3cm处,沿颅底骨面垂直进针3〜5cm直达关节腔,回抽无血、脑脊液后,即可注入药液1〜3ml。操作应在影像学引导下进行。【注意事项】枕部治疗前要理发清洗,保持局部清洁。严格执行无菌操作,防止关节内感染。进针不宜过深,防止损伤咽后壁。应沿颅底骨面进针,防止损伤