文档介绍：妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,;患者平素月经规律,4/30天,量中等,,经期延长,周期缩短,6-7/26天,,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤 5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛, 12周大小,建议手术,,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕 14周大小,B超示:子宫多发肌瘤,最大者,,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,:糖尿病n型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显着肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,:无幻觉,妄想,定向力障碍,:原籍北京,从事后勤工作,:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,,爱人现53岁,,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史 .体格检查一般状况:T36C,P80次/分,R16次/分,BP150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,,:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,:听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动 ,气管居中,:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,:视诊::胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第 6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为 7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,:视诊::,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,:心浊音界如下右(cm)肋间左(cm)II2III?:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,,无液波震颤,:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分