文档介绍：妇产科病历书写范例
妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx性别：女 年龄:45岁婚姻：已婚 民族:汉族职业：职员 籍贯：北京 住址：北京市西城区 胡同 入院日期：2002,1,10 病历采集日期：2002,1,10
病史陈述者：本人 可靠程度：可靠 主诉：月经量增多3年，尿频1年.
现病史；患者平素月经规律,4/30天，量中等，，经期延长，周期 缩短，6-7/26天，，无腹痛，无尿频，尿急，尿痛，无 肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现子宫肌瘤 5*6厘米，之后定期复查，1年前自觉尿
频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急，尿痛， 宫增大如孕12周大小，建议手术， ，自觉逐渐增大，
尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适，近日于外院查子宫如孕 14周大小，B超示：子宫
多发肌瘤，，，食欲，睡眠 可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化.
既往史：糖尿病II型5年，间断口服降糖灵，优降糖等药物，2个月前查空腹血糖 ，10多年来血压增高，自述最高达
150/100mmHg，，结核，心脏病，肾病史，无手术外伤史，无输血史. 系统回顾：
头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血或声音嘶哑.
循环系统：无咽痛，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，发热，胸痛，盗汗.
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高，无皮 肤苍白，粘膜出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛.
消化系统：无暧气，反酸，吞咽困难，腹痛，腹泻，呕吐，黄疸或黑便.
泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，腰痛，血尿，尿量异常，排尿困难，血压增高，颜面水肿.
内分泌系统：无怕热，多汗，乏力，头痛，视力障碍，烦渴，多尿，水肿，显著肥胖或明显消瘦，无 毛发增多或脱落，无色素沉着，性功能改变.
肌肉关节系统：无疼痛，关节红肿，关节畸形，肢体活动障碍，肌无力或肌萎缩.
神经系统：无头痛，头晕，记忆力减退，语言障碍，失眠，意识障碍，皮肤感觉异常，瘫痪，抽搐. 精神状态：无幻觉，妄想，定向力障碍，情绪异常.
个人史：原籍北京，从事后勤工作，.
月经婚育史：13岁初潮，4/30天，量中，无痛经，，爱人现
53岁，,79年顺娩一活婴，现健存,83年人流,91年带环.
家族史：其父患高血压病，家族中其他人无遗传性疾病及传染病史 .
体格检查 一般状况:T 36 C,P 80 次/ 分,R 16 次/ 分,BP 150/90mmHg
发育正常，营养良好，体型匀称，神志清楚，表情自然，自主体位，查体合作.
皮肤粘膜淋巴结：颜色正常，富有光泽，弹性良好，无黄染，苍白， 结未触及肿大
.
头部器官：
头颅:发育正常，未见畸形，头发色光泽正常，，压痛.
眼：眼眉无脱落，眼睑无水肿，下垂，结膜无苍白，充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大 正圆,对光反射灵敏，聚合反射存在.
耳：听力正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛.
鼻:外形正常，鼻道通畅，中隔无弯曲，副鼻窦无压痛.
口腔：口唇无苍白，紫绡,双侧鼻唇沟对称，牙齿排列整齐，无耦齿，牙龈无红肿，溢脓或萎缩， 伸舌居中无震颤，口腔粘膜颜色正常，双侧扁桃体未见肿大，咽部平滑，无充血，红肿,脓性分 泌物.
颈部：颈无抵抗，未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动 ，气管居中，甲状腺未触及肿大.
胸部：
胸廓：两侧胸廓对称，无局部隆起或凹陷，无胸壁静脉曲张，胸式呼吸为主，乳房丰满，无包
块.
肺脏:
视诊：两侧呼吸运动对称.
触诊：胸廓扩张度对称，未触及胸膜摩擦感，两侧语音震颤对称.
叩诊：双肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第 6肋间，右腋中线第8肋间，右肩胛线第10肋
间，左腋中线第8肋间，左肩胛线第11肋间，双侧肺底移动度分别为 7cm(左),8cm(右).
听诊:双肺呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，双侧语音共振对称.
心脏：
视诊：心前区无隆起或凹陷.
触诊：，心尖搏动于第 ，搏动范围约2cm,无抬举样搏动，无震颤， 心包摩擦感.
叩诊：心浊音界如下
右(cm)肋间 左(cm)
II 2
III
3 IV 5
左锁骨中线距前正中线为