文档介绍：病例分析武义县第一人民医院内三科周银平病例特点?一般资料?性别:男性?年龄: 66 岁?职业:林场退休员?入院时间: ?主诉: ?反复活动时胸痛 9月余,加重 1天。病例特点?现病史: ?患者于 9月余前始无明显诱因反复出现活动时胸痛,疼痛位于胸骨中下段,呈刺痛,较剧,有时难以忍受,多于快走及日常轻体力劳动时出现,休息可缓解,每次持续约 10-20 分钟,伴胸闷,曾于武义县中医院查心电图提示“ ST-T 改变,左室高电压”,予“拜阿司匹林片、通心络胶囊、复方丹参滴丸”治疗,上述症状仍有发作,性质同前。?1天前行走时胸痛再发,位于胸骨中下段,呈刺痛,较剧,伴胸闷,疼痛无他处放散,持续约 1小时左右缓解。病例特点?既往史: ?发现血压升高 5年,最高 180/ ? mmHg ,4月前开始服用“压氏达片 5mg qd ”,血压控制在 140-150/ ? mmHg 。?9月余前始时有嗳气,无反酸、腹痛,无腹胀、黑便、便血,未治疗。?否认“糖尿病、脑梗塞”病史,否认吸烟史。病例特点?体格检查: ? T ℃, R20 次/分, ? P78 次/分, BP111/59mmHg ?神志清,精神可,呼吸平,口唇无紫绀,颈静脉无充盈怒张,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率 78 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹膨软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。病例特点?入院前辅助检查: ?心电图( 武义县中医院):窦性心律, ST-T 改变,左室高电压。?电子胃镜( 武义县中医院):慢性浅表性胃炎。?入院随机血糖: 。初步诊断?1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征 2、高血压病 3级(很高危组) 3、慢性胃炎治疗方案静脉药物改善循环苦碟子针 40mg qd 改善心肌供血前列地尔针 10ug qd 补钾补镁门冬氨酸钾镁针皮下注射抗凝达肝素钠针 5000 单位 q12h 口服药物抗血小板聚集拜阿司匹林片 qd 波立维片 75mg qd 调制稳定斑块立普妥片 20mg qn 扩冠欣康缓释片 40mg qd 抑酸护胃泮托拉唑胶囊 40mg qd 降压压氏达片 5mg qd 辅助检查胸片正常心电图正常动态心电图 ST-T 改变,偶发房性早搏腹部 B超非均匀性脂肪肝,左肾多发结石颈动脉 B超双侧颈动脉硬化伴双侧斑块形成心脏彩超二尖瓣微量反流,左室舒张功能下降辅助检查正常项目血常规、尿常规、粪便常规隐血、尿微量白蛋白、甲状腺功能、 BNP 、血凝、空腹血糖正常。心肌酶谱 CK 318U/L , CK-MB 19U/L ,肌钙蛋白 I ,肌红蛋白。血脂 , , LDL-C 糖化血红蛋白 % 。