文档介绍：《中医内科学》讲稿第五章 肾系病证第一节 水 肿【目的要求】一、了解水肿的概念。二、掌握水肿的发病因素及肺、脾、肾三脏在水肿病机中的作用。三、熟悉水肿的辨证以阴阳为纲,治疗以发汗、利水、攻逐、健脾、温肾为***,但对攻逐法应慎用、少用。四、掌握水肿的辨证论治。五、了解水肿的预后及饮食宜忌。【重点难点】一、水肿有单一原因发病,亦有兼杂而致病,致使病情复杂。二、水肿在发病机理方面,肺、脾、肾三脏相互联系,相互影响。三、水肿的辨治原则和治疗***。四、水肿的分类、各证型的证治。五、水肿各证型之间的转化与联系。六、谨慎使用攻逐法。【教学时数】3学时。【教学方法】一、课堂讲授,注意与临床相结合。二、投影。【概述】一、概念:水肿是指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。严重者还可伴有胸水、腹水等。二、沿革:(一)《内经》提出病证并阐述治则1、病名为“水”,有风水、石水、涌水之分;《灵枢·水胀》“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。”2、病机与肺、脾、肾有关《素问·水热穴论》“故其本在肾,其末在肺。” 《素问·至真要大论》“诸湿肿满,皆属于脾。” 3、治则《素问·汤液醪醴论》“平治于权衡,去宛陈莝……开鬼门,洁净腑。”去苑陈莝:铲除堆积的陈腐之物,引伸为消除郁积的水液废物。开鬼门:“鬼门”指汗孔,即发汗之意。洁净府:“净府”指膀胱,即利小便之意。(二)《金匮要略》首先分类,提出治则1、《金匮要略》对水肿称为“水气”,立有“水气病脉证并治”专篇。2、以表里上下为纲,分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。皮水:,虽无表证但脉亦浮,其水气在表。正水:水肿的一种,多由脾肾阳虚,水停于里、上迫于肺所致。症见全身水肿,腹满,喘急等。黄汗:汗出沾衣,色如黄柏汁,由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。从五脏发病的机制及其证候,分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。3、提出发汗、利尿两大原则。“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。”(三)《诸病源候论》有“十水候”,发病变与胃有关(四)宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。阴水:水肿之属虚属寒者,水肿多从下肢起,兼见肢冷神疲,小便清涩,大便溏薄,脉来沉迟,舌质淡胖等。阳水:水肿之属实属热者,头面先肿,小便赤涩,大便秘结,腹胀满,苔腻脉数等。《丹溪心法》分为阴水阳水“若遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便闭,此属阳水。”“若遍身肿,不烦渴,大便溏,小便少,不赤涩,此属阳水。”(五)《仁斋直指方》创用活血利水法治疗瘀血水肿。(六)明代李梃《医学入门·水肿》提出疮毒致水肿。三、有关水肿的病名风水——水肿病之一种。多由风邪侵袭,肺失宣通,通调失司,水气不行而潴留体内所致水肿以头面为著。皮水——由于脾虚湿盛,水溢肌肤所致之水种。虽无表证但脉亦浮,其水气在表。正水——因脾肾阳虚,水停于里,上迫于肺所致之水肿。症见全身水肿,腹满,喘急等。石水——由下焦阴寒水气凝聚所致的水种,表现为少腹肿大且坚硬如石,腹满不喘。阳水——水肿属于虚寒者。其肿多起于下肢,兼见肢冷神疲,小便清利,大便溏薄,舌淡胖,脉沉迟等。阴水——水肿属实热者。多头面先肿,小便赤涩,大便秘结,腹胀满,苔腻脉数者。 涌水——水自下而上如泉之涌也,由肺移寒于肾,肾气不化所致。四、讨论范围:水肿在西医学中,是多种疾病的一个症状,包括肾性水肿,心性水肿,肝性水肿,营养不良性水肿,功能性水肿,内分泌失调引起的水肿等。本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。包括急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。肝性水肿,是以腹水为主症,属于鼓胀范畴。心性水肿常以心悸、胸痛、气急为主症,可以参照心悸、胸痛、喘证等章节,并结合本篇内容,辨证施治。其他水肿,可以用本篇内容与虚劳等病证互参。【病因病机】一、病因(一)风邪袭表——肺失通调《景岳全书·肿胀》篇所言:“凡外感毒风,邪留肌肤,则亦能忽然浮肿。”《医宗金鉴》:“风水,得之内有水气,外感风邪”(二)疮毒内犯——损伤肺脾肌肤痈疮——湿热疮毒内归——肺脾功能失调《济生方·水肿》云:“年少血热生疮,变为水,肿满,烦渴,小便少,此为热肿。”(三)外感水湿——脾阳受困《医宗金鉴·水气病脉证》曰:“皮水,外无表证,内有水湿也。”(四)饮食不节——脾运失健多食生冷(鱼腥发物)——脾为湿困过食肥甘,嗜食辛辣——湿热中阻 损伤脾胃,水湿壅滞,横溢肌肤——水肿饮食不足——脾胃虚弱(五)禀赋不足,久病劳倦:——脾肾亏虚劳倦过度——伤脾先天禀赋薄弱,久病产后 肾气亏虚,膀胱开合不利,气化失常,纵欲无节、生育过多水泛肌肤,发为水肿。二、病机(一)基本病理变化为肺失通调,脾失转输,肾失开合,三