文档介绍：2015 急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南彭洋 2015 年8月 26 ?近年来,急性 ST 段抬高型心肌梗死( STEMI )的诊断和治疗取得了重要进展,第三版"心肌梗死全球定义"已公布, 欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对 STEMI 治疗指南作了修订,欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时,国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。为此,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对 2010 年中国急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。?本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示: Ⅰ类推荐指已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作有益、有效, 应该采用; Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论,其中Ⅱa类推荐指有关证据和(或) 观点倾向于有效, 应用该治疗措施或操作是适当的, Ⅱb类推荐指有关证据和(或) 观点尚不能充分证明有效,需进一步研究; Ⅲ类推荐指已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作无用和(或)无效, 并对某些病例可能有害,不推荐使用。证据水平 A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析; B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究; C级指资料来源于专家共识和(或)小型临床试验、回顾性研究或注册登记。?一、心肌梗死分型我国推荐使用第三版"心肌梗死全球定义",将心肌梗死分为5型。?1型:自发性心肌梗死?由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层,引起一支或多支冠状动脉血栓形成, 导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变,少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。?2型: 继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡, 导致心肌损伤和坏死,例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。?3型:心脏性猝死?心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞,但无心肌损伤标志物检测结果。? 4a 型: 经皮冠状动脉介入治疗( PCI )相关心肌梗死?基线心脏肌钙蛋白( cTn )正常的患者在 PCI 后 cTn 升高超过正常上限 5倍;或基线 cTn 增高的患者, PCI 术后 cTn 升高≥ 20% ,然后稳定下降。同时发生: (1)心肌缺血症状;( 2)心电图缺血性改变或新发左束支阻滞;( 3)造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞;( 4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。? 4b 型:支架血栓形成引起的心肌梗死?冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞,患者有心肌缺血症状和(或)至少 1 次心肌损伤标志物高于正常上限。?5型:外科冠状动脉旁路移植术( CABG )相关心肌梗死?基线 cTn 正常患者, CABG 后 cTn 升高超过正常上限 10 倍,同时发生:( 1) 新的病理性 Q波或左束支阻滞;( 2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞;( 3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。?本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性急性 STEMI )的诊断和治疗。?二、 STEMI 的诊断和危险分层?(一) 临床评估?(略) ?(略) ?(二) 实验室检查??对疑似 STEMI 的胸痛患者, 应在首次医疗接触( FMC )后 10 min 内记录 12 导联心电图[下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做 V3R ~ V5R 和 V7 ~ V9 导联] 。典型的 STEMI 早期心电图表现为 ST 段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性 Q波、 R波减低(正后壁心肌梗死时, ST 段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时,需在 10 ~ 30 min 后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时,心电图诊断困难,需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测,以发现恶性心律失常。?? cTn 是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物,通常在 STEMI 症状发生后 2~ 4 h 开始升高, 10 ~ 24 h 达到峰值,并可持续升高 7~ 14 d 。肌酸激酶同工酶( CK-MB )对判断心肌坏死的临床特异性较高, STEMI 时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时 CK-MB 峰值前移( 14 h 以内)。 CK-MB 测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于 STEMI 早期诊断,但特异性较差。??超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层