文档介绍：疑难病例1精选版患者基本资料姓名:科室:性别:床号:年龄:入院时间:职业:居民民族:汉族出生地:文化程度:无婚姻状况:已婚住院号:病史陈述者:患者本人入院方式:平诊平车地址:可靠程度:可靠联系报账方式:新农合2精选版病史回顾主诉:现病史:患者入院2+年(2013年5月15日)无明显原因出现左侧肢体无力,呈持续性,上肢不能持物,下肢不能行走,遂到我院就诊,给予头部MRI提示“脑梗塞、冠心病、心房颤动”。给予支持,改善循环治疗后,病人左侧肢体无力现象有所改善,上肢尚可持物,下肢尚可行走,入院前1+小时,病人家属发现病人躺在地上(患者长期个人居住)左侧肢体无力加重,同时左侧上肢活动、下肢行走费力,意识恍惚,伴有大小便失禁,无头痛、头晕、呕吐、心慌、心悸,心前区疼痛,眼花耳鸣,全身酸痛,鼻塞,流涕、腹痛,腹泻,里急后重,畏寒,发热不适,为进一步明确诊断,今日到我院就诊,查头部CT提示:右侧额顶叶化灶。2、右侧额颞叶交界区可疑脑梗死,建议MR检查。3、深部脑自质缺血性改变,4、脑萎缩。5、椎-基底动脉钙化,6、双肺支气管血管束增粗。7、右肺中叶外侧段纤维条索灶。8、心影增大。9、主动脉及冠状动脉左右支钙化。门诊以“再发脑梗塞、冠心病、心房颤动”收治入院。3精选版病史回顾既往史:病员既往高血压多年,平素未系统口服相关药物,既往高血压病史前明确,也未具体检查高血压,但未具体规律口服相关药物治疗,既往2012-11-12MRI提示:左膝关节退行性骨关节病,左膝关节内侧半月板角损伤,撕裂可能,外侧半月板后角退变,左膝关节少许积液,髌下韧带皮下水肿。既往冠心病多年,未具体口服相关药物,否认糖尿病史,否认传染病史,否认药物食物过敏史,否认SARS病史,余系统回顾无特殊。个人史:出生于本地,长期本地居住,无吸烟喝酒史,无工业无毒物,粉尘、放射物质接触史,无治游史月经史:13岁,3-5/28天,49岁,现已绝经,无异常***流血及流液;婚育史:23岁结婚,育有子女,子女体健,配偶体检;家族史:否认遗传病及传染性疾病;4精选版入院护理评估生命体征:T:℃:P:98次/分;R:20次/分;BP:144/92mmHg意识状态:嗜睡皮肤黏膜:完整饮食:软食排便:正常排尿:尿失禁睡眠:正常过敏史:无患者面容:正常皮肤完整(Braden):12分防跌倒Morse:45分外院管道带入:无体位:被动体位生活自理能力:完全不能自理疼痛程度:轻度疼痛入院方式:急诊平车入院诊断:1、再发脑梗阻;2、冠心病、心房颤动;3原发性高血压2级(极高危)5精选版体格检查神志恍惚,发育正常,营养中等,自动体位,不如病房,呼吸平稳,口齿不清,查体欠合作,检查结果正常。6精选版诊疗计划1、患者存在颈动脉的变窄,院内密切监测患者血压,血压不宜过低或波动过大,预防出现低灌注致脑梗死复发;2、患者既往有明显房颤病史,尚无心源性栓塞指征及颈动脉夹层、卵圆孔未必团伴深静脉血栓形成或房间隔等,需抗凝治疗的指征,但目前抗凝可能导致再次脑出血的可能,暂时不予抗凝治疗,等完善头部MRI检查后排除诊断;3、患者颅内脑血管多发动脉粥样硬化,考虑患者存在不稳定斑块,依据降脂药物分层,考虑为极高危1层,不依据血脂结果,立即予立妥善20mg口服强化调脂、稳定斑块,舒血宁静点改善循环;4、患者监测院内血压、血糖,必要时加用抗血糖药物;5、患者左侧肢体0级,下肢静脉彩超:但病人D-2聚体不高,不考虑新发静脉血栓,病人出现贫血现象,不需药物防深静脉血栓治疗,密切关注;6、病人贫血原因考虑全身凝血功能障碍,暂时不处理,密切关注病人病情;7、患者上肢活动不灵,构音障碍,请康复科进行语言、肢体活动评价;8、予以卒中相关知识的教育。7精选版用药护理注射用依达拉奉30g抑制梗塞周围局部脑血流量的减少;注射用奥美拉唑40g保胃;注射用头孢曲松钠3g消炎;注射用痰热清祛咳化痰;注射用20%甘露醇降压消肿;注射用脂肪乳、18AA-V、***;注射用生长抑素3g抑制生长激素、促甲状腺激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌;注射胰岛素降低血糖;注射用速尿20mg帮助排尿;注射用人体白蛋白1g脑水肿及损伤引起的颅压升高;;2013-5-15胸片:慢支炎、双肺气肿个,颈部血管彩超:1、双侧颈动脉内中膜增厚;2、右侧椎动脉部分节段走行扭曲;3、左侧椎动脉内径变窄。心电图:偶发早搏。心照彩超:1、左房增大;2、二尖瓣、主动脉瓣中度反流;3、左室舒张功能减退。头部MRI:右侧额叶及双侧深部脑白质缺血。2016-01-041、右侧额顶叶软化灶。2、右侧额叶交界区可疑脑梗死,建议RM检查。3、深部脑白质缺血性改变。4、脑萎缩。5、椎-基底动脉钙化。6、双肺支气血管束增粗。7、右肺中叶外侧段纤维条索